內(nèi)容提要：非傳染性慢性病已成為當(dāng)今世界最主要的公共衛(wèi)生問題，公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)將關(guān)注的目光從傳統(tǒng)的傳染性疾病領(lǐng)域轉(zhuǎn)向慢性病的防控。鑒于不良生活習(xí)慣是導(dǎo)致慢性病的最直接原因，促進公民個人健康生活方式的形成成為慢性病防控的最有效措施。健康機會平等理論、人權(quán)視角下的健康權(quán)理論與健康社會決定因素理論為公權(quán)力干預(yù)個人健康選擇提供了正當(dāng)化理由?，F(xiàn)行法律體系將公權(quán)力干預(yù)限于健康教育等柔性措施的做法，彰顯了對個人自治的尊重，卻與當(dāng)前公共衛(wèi)生實踐的需求不相符，應(yīng)在管理型模式指引下，拓展多元化的干預(yù)手段以促進個人做出健康選擇。“干預(yù)階梯”為公權(quán)力對個人在健康層面可以選擇的干預(yù)措施勾勒出了一幅全景圖，但在具體措施的選用上，需結(jié)合公共衛(wèi)生目標(biāo)與對個人自由的侵入度加以考量，引入“法律保留原則”與“比例原則”作為政策分析工具，合理選擇階梯中處于不同梯度上的干預(yù)措施，以妥當(dāng)處理公權(quán)力與私權(quán)之間的緊張關(guān)系。
關(guān)鍵詞：公共衛(wèi)生服務(wù) 慢性病防控 健康權(quán) 個人生活方式 干預(yù)階梯
一、問題的提出
傳統(tǒng)公共衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)注焦點集中在傳染性疾病的控制上，Covid-19疫情的暴發(fā)，更加劇了這一狀況。然而，當(dāng)前以心腦血管病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表的非傳染性慢性病防控已成為當(dāng)今世界最主要的公共衛(wèi)生問題。2012年全球有3,800萬人死于慢性病，占所有死亡人數(shù)的68%，超過40%的慢性病相關(guān)死亡發(fā)生于70歲以下的勞動力人群。在我國，因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的比例從2000年的80.9%上升到2019年的88.5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡為主要死因，占總死亡的80.7%。與傳染性疾病或者其他致死病不同的是，慢性病因其病程長、不直接引起死亡或者嚴(yán)重傷殘等特征，被認(rèn)為是一種“沉默”的健康問題。
研究顯示，吸煙、不當(dāng)飲酒、缺乏鍛煉以及不健康的飲食是造成慢性病的共同風(fēng)險因素，慢性病也因此被稱作是“生活方式”疾病。與醫(yī)療領(lǐng)域側(cè)重對疾病的“治療”不同，慢性病防治的核心在于“防”優(yōu)于“治”，針對這種“生活方式”疾病最有效的防控措施莫過于對個人生活方式的直接改變?！?ldquo;健康中國2030”規(guī)劃綱要》以及《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》(以下簡稱《防治慢性病中長期規(guī)劃》)都將個人健康生活方式的形成作為政府在慢性病防控中所應(yīng)遵循的一項策略，《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》(以下簡稱《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》)第69條將個人健康生活方式的形成納入其中，并在第74條、第75條和第78條中分別從飲食、運動和煙酒管控幾方面對促進個人健康生活方式的形成加以規(guī)范性規(guī)制，這無疑是一個巨大的進步。但上述規(guī)定大多為倡導(dǎo)性規(guī)范，政府在公民個人健康生活方式的形成上基本止步于健康教育、健康指導(dǎo)等柔性的法律手段。因個人生活方式屬于個體自治范疇，原則上并不適宜采取強制性手段加以調(diào)整，但從法律規(guī)制的效果而言，柔性手段作用有限。因此，有必要進一步探討慢性病防控中國家在個人健康生活方式形成方面所能施加的干預(yù)限度。公權(quán)力在促進個人健康選擇方面能否采取更為“激進”、多元的干預(yù)手段？干預(yù)的理由何在？干預(yù)的邊界應(yīng)如何設(shè)定？干預(yù)手段是否有可以衡量的準(zhǔn)則？為回答上述問題，本文將在對公權(quán)力干預(yù)的正當(dāng)性論證基礎(chǔ)之上，借鑒干預(yù)階梯理論為公權(quán)力干預(yù)設(shè)定基本的框架體系，并通過對手段的合法性分析去確定不同類型干預(yù)措施的可適用性。
二、公權(quán)力干預(yù)個人健康選擇的正當(dāng)性證成
慢性病作為嚴(yán)重危害國民健康的重要因素，是國家健康戰(zhàn)略與國民衛(wèi)生法治治理的重要問題。然而，不同于傳染性疾病防治所具有的天然的正當(dāng)性，在慢性病防控方面，存在國家干預(yù)的正當(dāng)性問題。慢性病是不良的個人生活方式所導(dǎo)致的不利后果，而個人生活方式的形成本質(zhì)上是個人選擇的結(jié)果。個體選擇“吃什么”“喝什么”“運動與否”“吸煙與否”等等原本都只關(guān)涉到自身的健康利益，應(yīng)屬于個體自治的范疇，公權(quán)力何以能介入其中？這一問題背后體現(xiàn)出的是“我的健康我做主”的思想，不可否認(rèn)，公民應(yīng)是自己健康的第一責(zé)任人，但這并不意味著國家在促進公民健康方面無須負(fù)擔(dān)任何義務(wù)，因此，公權(quán)力應(yīng)否介入公民的健康生活中，究其實質(zhì)在于健康為“個人責(zé)任”抑或“社會責(zé)任”。有學(xué)者指出，在健康方面，儒家思想的“修身”即強調(diào)了個人對健康的責(zé)任，特別是對于與“不良生活方式”相關(guān)的疾病，個人更應(yīng)努力克制自己的欲望，時常加以“內(nèi)省”，面對各種外在的誘惑，應(yīng)做到“克己復(fù)禮”。但當(dāng)我們深入探究健康與個人選擇背后的原理時，會發(fā)現(xiàn)純粹的“個人責(zé)任”理念并非是解決慢性病防控合理且有效的方案。
（一）流行病學(xué)基礎(chǔ)：“健康社會決定因素”理論
馬克·拉隆德(Marc Lalonde)早在1974年就將影響健康的因素歸類為人類生物學(xué)、生活方式、環(huán)境以及衛(wèi)生服務(wù)的可得性四大類。這表明決定一個人健康與否的并不僅僅在于個人的行為。健康社會決定因素理論正是透過個體的原因去探尋影響健康的社會因素。按照世界衛(wèi)生組織的定義，健康社會決定因素是指人們的健康在很大程度上會受到個體出生、成長、生活、工作等諸多因素的影響，這些因素涉及社會、經(jīng)濟、政治、文化和環(huán)境等多個層面。“健康社會決定因素”理論是伴隨著流行病學(xué)研究模式的轉(zhuǎn)變而出現(xiàn)的。原有的流行病學(xué)研究視角建立在個人主義之下，對疾病的發(fā)生僅針對個體的情況及原因進行查明，但社會流行病學(xué)的模型將視角轉(zhuǎn)向了個體所依存的社會大環(huán)境之下，除考慮致病因子、個人行為因素外，將包含致病因子與個人行為因素相互作用的社會與物理環(huán)境均納入了公共衛(wèi)生的視野之下，從而完成了個體向群體以及整個社會視角的轉(zhuǎn)變，進而對公共衛(wèi)生法的范圍以及政府在該領(lǐng)域的行動產(chǎn)生了影響。
健康的社會決定因素成為影響健康的根本性原因這已為許多實證研究所證實。英國于1967年開始針對公務(wù)員健康狀況進行的持續(xù)二十年之久的“白廳研究”為大家所熟知。“白廳研究”顯示英國公務(wù)員的職業(yè)等級與各類疾病的患病率和死亡率均成負(fù)相關(guān)關(guān)系，即職級(grade of employment)越高，疾病的發(fā)病率(如心絞痛患病率、慢性支氣管炎癥狀)和死亡率越低；職級越低，發(fā)病率和死亡率越高。研究還顯示，在健康風(fēng)險行為、經(jīng)濟環(huán)境、工作環(huán)境以及社會支持方面，均存在明顯的職業(yè)等級差異，而這些因素又進一步影響了個體的健康狀況。美國的一項研究顯示，在1980-2000年間，社會經(jīng)濟地位較高的群體的預(yù)期壽命比較貧困群體的預(yù)期壽命增長幅度更大，且男性和女性的預(yù)期壽命的貧困梯度大幅擴大。我國也有學(xué)者研究表明，工作決策自由度與慢性病患病風(fēng)險呈正相關(guān)關(guān)系，自由度較高者，慢性病患病風(fēng)險較高。家庭收入、受教育程度等與老年人患慢性病風(fēng)險均有極大關(guān)聯(lián)。
更為重要的是，各種社會因素對個人生活方式的形成也產(chǎn)生了根本性影響。以吸煙為例。吸煙會導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等多種慢性疾病。研究顯示吸煙是一種習(xí)得經(jīng)驗。在父母一方或雙方吸煙的家庭中長大、有一個吸煙的配偶，以及經(jīng)常與吸煙者交往，這些都是促使個人吸煙的環(huán)境。吸煙者還表現(xiàn)出一種典型的社會模式，是否吸煙并非是完全獨立于社會影響的隨機的、個人的決定。那些來自社會貧困環(huán)境的人，集體表現(xiàn)出吸煙等不良健康習(xí)慣。吸煙模式不僅僅關(guān)涉導(dǎo)致吸煙的社會環(huán)境，還涉及不利于戒煙的社會經(jīng)濟因素(如債務(wù)、壓力、失業(yè))。環(huán)境因素不僅會讓某些群體更容易開始吸煙，而且使其戒煙也更為困難。
如果說吸煙是受到了個體所處的特定社會階層、生活與工作環(huán)境的影響，肥胖的形成則是現(xiàn)代社會發(fā)展帶給人類的負(fù)效應(yīng)。全球5歲以下超重兒童的數(shù)量從2000年的3,200萬增加到了2014年的4,100萬，全球成人肥胖患病率從1980年到2014年翻了一番，男性的肥胖患病率從5%上升到11%，女性的從8%上升到15%。據(jù)估計，超重和肥胖每年造成340萬人死亡。到2020年，中國有超過一半的成年居民肥胖或超重，6周歲以上的未成年人與6周歲以下兒童超重肥胖率分別達到19%和10.4%。肥胖已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的最大挑戰(zhàn)之一。肥胖會增加患代謝綜合征、糖尿病、高血壓、高膽固醇、心血管疾病、哮喘以及某些類型的癌癥等慢性病的風(fēng)險。肥胖的形成是否真的僅僅是因為人們吃得太多或消耗得太少？實則不然，肥胖和超重人數(shù)的持續(xù)增長，除了個體的基因、健康認(rèn)識等不同之外，更為重要的是今天我們生活的世界為人們變得更重創(chuàng)造了各種條件。電視、電腦、手機成為我們生活的一部分，讓我們久坐不動。汽車、電梯的廣泛運用，讓我們減少了能量消耗的機會。各種不健康的零食、快餐既便宜又更容易獲得，外出就餐次數(shù)的增多，這些充斥于我們生活各個方面的力量都在為我們變得更胖作出巨大“貢獻”。
健康的社會決定因素理論表明，個體的選擇會受到其所處的社會階層、所受的教育程度、早期的家庭教育、工作環(huán)境等一系列個人意志之外的因素影響。除此之外，政府的許多政策會在無形中影響到個體的選擇，如提高食品加工的標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)置人行道、對快餐館提供食物的種類以及營養(yǎng)成分加以規(guī)制等。這些因素的形成很大程度上要歸于整個社會與國家，就此而言，將慢性病僅僅看做是個人行為選擇的后果，實則是太過簡單的想法，也不利于問題的解決。
?。ǘ﹤惱韺W(xué)基礎(chǔ)：“健康機會平等”理論
健康之于每個人的意義都是毋庸置疑的，無論我們的年齡、性別、社會經(jīng)濟地位或種族背景如何，都會認(rèn)為健康是我們最基本和最重要的資產(chǎn)。但在美國哲學(xué)家諾曼·丹尼爾斯(Norman Daniels)看來，這并不能構(gòu)成國家在眾多的需求中對健康給與優(yōu)先滿足的正當(dāng)性理由。在《公正的衛(wèi)生保健》一書中，丹尼爾斯首次提出了著名的“健康機會平等”理論，闡釋了健康之于其他需求的特殊性。丹尼爾斯認(rèn)為在特定的社會中每個人均享有一個“正常機會范圍”(normal opportunity range)，在此正常機會范圍內(nèi)，理性的人得以架構(gòu)其人生規(guī)劃。而疾病和殘疾構(gòu)成了對個人正常情況下根據(jù)其能力和才智能夠獲得的正常機會范圍的功能性剝奪。即健康成為影響個人能否有效獲取機會范圍的重要因素，因而健康在道德上具有了特殊重要性，以維護健康組織功能正常為核心的衛(wèi)生保健需求也就具有了比其他社會需求更為特殊的地位?；谏鐣x，國家有義務(wù)保障機會范圍的公平分配，也就當(dāng)然有義務(wù)保障衛(wèi)生保健需求的滿足。遵循此種邏輯路徑，國民免于慢性病困擾屬于為維持其機會平等的基本健康需求，即使其產(chǎn)生原因與個人生活、職業(yè)等因素密切相關(guān)，也應(yīng)當(dāng)有權(quán)利要求國家承擔(dān)起恢復(fù)健康和機會范圍的責(zé)任。借由此種國家主動保護的義務(wù)，國家也得以對他人的生活方式加以積極干預(yù)，以有限的健康資源實現(xiàn)全社會健康利益的最大化。僅當(dāng)個體享有公平的機會獲取健康生活，且在做出健康選擇方面獲得公權(quán)力相應(yīng)扶持的情況下，個體對自己的行為承擔(dān)完全責(zé)任才是正當(dāng)?shù)?。國家在增進國民健康和福祉，以及向弱勢群體提供特殊保護方面起著關(guān)鍵性作用。
“健康機會平等”理論為國家在積極促進人口健康方面提供了倫理學(xué)的依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，丹尼爾斯將國家積極保護義務(wù)的重點放置于如何公正地分配醫(yī)療保健(medical care)資源之上。在他看來，公正的衛(wèi)生保健體系的實現(xiàn)只需要在衛(wèi)生保健范圍內(nèi)談?wù)摷纯?，無須關(guān)注整體的社會公正，這也是其使用“just”這一雙關(guān)詞語的意義所在。將個體健康的享有更多地與醫(yī)療照護相聯(lián)系起來，卻未關(guān)注到健康所具有的社會性。在之后出版的被稱之為《公正的衛(wèi)生保健》“續(xù)集”的《公正的健康：公平滿足健康需求》一書中，丹尼爾斯注意到了這一問題。他意識到之前的研究過于狹隘地關(guān)注醫(yī)療和傳統(tǒng)公共衛(wèi)生，而不是更廣泛的健康決定因素，故未能就如何減少不公正的健康不平等，以及如何識別這些不平等提供充分的倫理學(xué)建議。因而，丹尼爾斯進一步提出，如果健康因其對機會的影響而具有特殊的道德重要性，那么這些健康的其他決定因素就具有與衛(wèi)生保健同等的特殊重要性。簡言之，在解決衛(wèi)生保健的公正性上，除了要考慮醫(yī)療保健系統(tǒng)的公正外，還需要關(guān)注對健康有重要影響的其他因素的社會公正問題，社會公正與衛(wèi)生保健公正之間密切相連。若將因生物學(xué)原因?qū)е碌募膊『蛡麣埧醋魇且环N運氣不佳的結(jié)果，鑒于疾病和傷殘對“正常機會范圍”的影響，國家有義務(wù)對于此種不幸通過滿足人群的衛(wèi)生保健需求加以改善；則對因影響人群健康的其他社會可控因素所導(dǎo)致的健康不平等就應(yīng)被看做是一種不被接受的不公正，對于此種不公正，國民更有充足的理由要求國家承擔(dān)起應(yīng)有的責(zé)任。
丹尼爾斯將羅爾斯的正義論擴及于醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域，通過闡釋健康、衛(wèi)生保健與機會范圍三者之間的邏輯關(guān)系，論證了國家在公正分配醫(yī)療保健資源方面所負(fù)有的責(zé)任。在注意到社會因素對健康具有重要影響的情形下，其隨之將國家的義務(wù)擴大至如何公正地分配對健康有重要影響的社會產(chǎn)品層面，國家在健康方面所負(fù)擔(dān)的責(zé)任已遠遠超越了傳統(tǒng)上包括醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的衛(wèi)生保健范圍。
（三）人權(quán)視角：個體人權(quán)與公共健康權(quán)理論
1.個體人權(quán)健康權(quán)指向下的國家義務(wù)
健康權(quán)作為一項人權(quán)的觀點已被普遍接受。從1946年《世界衛(wèi)生組織組織法》拉開健康權(quán)作為一項人權(quán)的序幕之后，經(jīng)過1948年《世界人權(quán)宣言》、1966年《經(jīng)濟、社會和文化權(quán)利國際公約》以及1979年《消除對婦女一切形式歧視公約》等多個國際公約對健康權(quán)的規(guī)定，健康權(quán)的人權(quán)屬性地位得以更加鞏固。為響應(yīng)國際法上對健康權(quán)的保護，各國紛紛在本國的憲法中對健康權(quán)予以承認(rèn)。聯(lián)合國人權(quán)事務(wù)高級專員辦事處于2008年發(fā)布的“概況介紹第31號”文件中指出，目前已有115部《憲法》對健康權(quán)或保健權(quán)加以規(guī)定。我國《憲法》中盡管沒有明確使用“健康權(quán)”字樣的條文，但通常認(rèn)為，《憲法》第21條、第26條第1款、第33條第3款、第36條第3款以及第 45條第1款可以作為健康權(quán)在憲法上的規(guī)范依據(jù)。
與作為人權(quán)的健康權(quán)相對應(yīng)的則是國家所負(fù)擔(dān)的義務(wù)。國家負(fù)擔(dān)義務(wù)的具體內(nèi)容與健康權(quán)的權(quán)利屬性之間有著密切的聯(lián)系。健康權(quán)通常被看作是社會權(quán)的一種，與傳統(tǒng)的自由權(quán)“視國家權(quán)力為侵犯人權(quán)的最大威脅”不同，社會權(quán)更強調(diào)國家的積極作為義務(wù)，因此被視為一種積極權(quán)利。但消極權(quán)利與積極權(quán)利的劃分是相對的，事實上，現(xiàn)代權(quán)利兼具消極權(quán)利與積極權(quán)利的雙重復(fù)合性特點。因而健康權(quán)主要體現(xiàn)為一種積極權(quán)利，但也兼有消極權(quán)利屬性的一面。經(jīng)濟、社會、文化權(quán)利委員會于2000年針對《經(jīng)濟、社會及文化權(quán)利國際公約》第12條發(fā)布的第14號一般性意見中將國家在健康權(quán)方面所負(fù)擔(dān)的義務(wù)分為尊重義務(wù)、保護義務(wù)與實現(xiàn)義務(wù)。尊重義務(wù)與保護義務(wù)強調(diào)國家保障健康權(quán)免于公權(quán)力及第三方的干預(yù)，而實現(xiàn)義務(wù)更多地強調(diào)國家需要采取積極措施促進健康權(quán)的實現(xiàn)。人權(quán)從其產(chǎn)生之初，就與公民個人緊緊聯(lián)系在一起，作為個體人權(quán)的健康權(quán)，其核心要素在于醫(yī)療服務(wù)的可獲得性。因此，如何在社會成員之間公平地分配健康資源，應(yīng)是國家在促進健康權(quán)實現(xiàn)方面所負(fù)擔(dān)的主要義務(wù)。
2.公共健康權(quán)視角下的國家義務(wù)
作為人權(quán)的健康權(quán)在創(chuàng)制之初，正處于醫(yī)學(xué)的黃金時代，醫(yī)學(xué)發(fā)展呈現(xiàn)出的無限可能性讓醫(yī)生誤認(rèn)為健康的“完全”狀態(tài)(a state of“complete”health)是可能達到的，個人醫(yī)療權(quán)利的極大保障就被人們認(rèn)為是實現(xiàn)“可達到的最高健康標(biāo)準(zhǔn)”的必要條件。但定位于個體人權(quán)的健康權(quán)在面對當(dāng)代對健康產(chǎn)生深遠而重大影響的現(xiàn)實障礙時顯得有些捉襟見肘。一方面，全球化的進程加劇了發(fā)達國家與發(fā)展中國家之間以及一國之內(nèi)國民之間的健康不平等；另一方面，現(xiàn)今對健康產(chǎn)生威脅的并非主要是醫(yī)療技術(shù)可控下的疾病風(fēng)險，更多的來自大規(guī)模的環(huán)境侵害、水源污染、生物安全風(fēng)險等情形，這一系列的健康困境絕不是僅僅依靠醫(yī)療權(quán)利的保障就能得以解決。此外，健康的社會決定因素理論表明社會經(jīng)濟文化等因素正在以醫(yī)學(xué)健康模型無法解釋的方式影響著公眾的健康，應(yīng)對這些健康的基本決定因素最有效的方法也并非是通過個人醫(yī)療或行為干預(yù)，而是通過改變國家和國際公共衛(wèi)生與社會福利體系實現(xiàn)的。因此，將健康權(quán)僅僅定位于個體主張的人權(quán)并不利于健康權(quán)的實現(xiàn)，也無法適應(yīng)當(dāng)代健康發(fā)展的新需要。就此有學(xué)者提出了公共健康權(quán)(a collective right to public health)概念。
公共健康權(quán)理論的提出，意味著國家的義務(wù)從保障公民公平地獲取醫(yī)療資源擴大到運用公共衛(wèi)生措施以實現(xiàn)促進健康和預(yù)防疾病的目標(biāo)。如此，不僅解決了當(dāng)前健康領(lǐng)域所面臨的公共衛(wèi)生難題，也化解了個體健康權(quán)所處的尷尬境遇。在公共健康權(quán)的框架內(nèi)，國家當(dāng)然有義務(wù)采取各項措施對包括慢性病在內(nèi)的公共衛(wèi)生健康問題積極應(yīng)對。但公共健康權(quán)并非對個體健康權(quán)的否定，而是對其適用的補充，在全球化背景下，也是個體健康權(quán)得以實現(xiàn)的先決條件。經(jīng)濟、社會、文化權(quán)利委員會在第14號一般性意見中所用的一些詞語也折射出了公共健康權(quán)的意蘊。如第37條中指出“國家有義務(wù)采取積極措施協(xié)助個人和群體(communities)享有健康權(quán)”，第59條中規(guī)定“任何個人或群體的健康權(quán)受到侵害都有權(quán)獲得國家和國際層面的司法或其他有效救濟”，特別是在意見最后的注釋部分提到：“無論群體能否作為與個人不同的權(quán)利享有者去尋求救濟，但締約國都受公約第12條在集體(collective)和個人層面的約束。集體權(quán)利(collective rights)在健康領(lǐng)域至關(guān)重要；現(xiàn)代公共衛(wèi)生政策在很大程度上依賴于主要針對群體的預(yù)防和促進活動。”
綜上，慢性病的發(fā)生絕不僅是個人的責(zé)任，而應(yīng)是整個社會的責(zé)任。國家對人口健康有著不可推卸的責(zé)任，國家需要為人們變得更健康發(fā)揮積極的作用。事實上，也只有國家有能力去改善人群健康。無論是個人生活方式的改變，抑或社會整體環(huán)境的改善，都不可能通過個體的單獨努力去實現(xiàn)。
三、公權(quán)力干預(yù)個人健康選擇的限度厘定
（一）公權(quán)力干預(yù)個人健康選擇的法律依據(jù)
承認(rèn)國家有義務(wù)承擔(dān)起慢性病防控的責(zé)任并對個人健康生活產(chǎn)生影響，接踵而來的問題則是國家究竟可以在多大程度上去影響個人的選擇或介入個人的私生活領(lǐng)域？國家應(yīng)該采取怎樣的措施去實現(xiàn)慢性病防控的目標(biāo)？個人的健康選擇乃是個體行使健康權(quán)的表現(xiàn)，是個體對其健康利益的支配行為。公權(quán)力對個人健康選擇的干預(yù)就體現(xiàn)為國家對公民健康權(quán)的限制，因而，公權(quán)力干預(yù)個人健康選擇的限度在實質(zhì)上是國家作用于公民健康權(quán)的范圍與程度。對這一問題的解答，既關(guān)涉到公民健康權(quán)保護的范圍，也受制于國家在保障健康權(quán)的進程中所負(fù)擔(dān)的義務(wù)內(nèi)容。
由于健康涵攝范圍的寬廣性，欲針對健康權(quán)做出一個確定而無異議的定義困難重重，健康的社會依賴性也意味著并不存在一統(tǒng)天下的健康權(quán)概念，不同國家不同時期健康權(quán)的內(nèi)涵必定存在一定的差異性。就此而言，從實定法上去尋求相關(guān)依據(jù)更具可行性與現(xiàn)實性。前文提及，盡管我國現(xiàn)行憲法中并未有“健康權(quán)”的明確字樣，但從第21條、第26條第1款、第33條第3款、第36條第3款以及第45條第1款的規(guī)定中可以推導(dǎo)出“健康權(quán)”實為我國憲法所認(rèn)可的基本權(quán)利之一。基本權(quán)利的特性表明健康權(quán)首先具有對抗公權(quán)力的自由意涵，公民有保持健康狀態(tài)及免于公權(quán)力與第三人干預(yù)的自由。而作為社會權(quán)的健康權(quán)，又意味著公民有從國家獲得有利于實現(xiàn)健康的各種資源、物品與服務(wù)的權(quán)利。憲法規(guī)范所具有的宣示性，使得我們無法直接從憲法當(dāng)中尋找到有關(guān)健康權(quán)具體內(nèi)容的依據(jù)，而需要借助于部門法的具體規(guī)范。將健康權(quán)作為制度線索的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》首次以公法形式對公民健康權(quán)予以明確規(guī)定，這也是對憲法中有關(guān)健康權(quán)基本權(quán)利的具體化落實。該法在第4條第1款提出，國家和社會尊重、保護公民健康權(quán)，尊重健康權(quán)正是健康權(quán)消極權(quán)利面向的體現(xiàn)。此外，該法在第4條第3款、第5條第1款、第21條、第82條第2款分別規(guī)定了公民享有健康教育權(quán)、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)權(quán)、疫苗接種權(quán)以及參?；踞t(yī)療保險權(quán)，進一步充實了健康權(quán)的內(nèi)容，此為健康權(quán)積極權(quán)利面向的表現(xiàn)。但無論是作為消極權(quán)利亦或積極權(quán)利，權(quán)利主體所享有的自由都是相對的，必然會受到一定的限制。同時，健康權(quán)也具有個體性與社會性的雙重屬性。公民健康權(quán)與特定主體的密切聯(lián)系，表明健康權(quán)首先是關(guān)涉?zhèn)€體的權(quán)利，健康與否最直接的利益主體乃是公民個人。但是健康影響因素的多樣性以及國民整體健康狀況之于國家的重要性，又表明健康權(quán)并非僅僅關(guān)系到個人利益，個體的健康與否也并非僅是個體的事務(wù)，無論從國民的利益出發(fā)，亦或從政治國家的角度考慮，國家都有保障和促進國民健康的義務(wù)。因而，公民個人的健康選擇就不再僅關(guān)涉到個體自由，一定程度上承載了公共健康目標(biāo)實現(xiàn)的價值，國家也當(dāng)然得對個體健康權(quán)加以一定程度的干預(yù)和限制。干預(yù)的范圍則有賴于國家義務(wù)的確定。
正如硬幣的正反面，法律賦予了公民健康權(quán)，就必然意味著國家需要負(fù)擔(dān)一定的義務(wù)。盡管最終出臺的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》將一審稿中“國家實現(xiàn)健康權(quán)的義務(wù)”字樣予以刪除，僅保留了尊重和保護公民健康權(quán)的義務(wù)，但綜觀整部法律的具體內(nèi)容來看，很多規(guī)定中都體現(xiàn)了國家實現(xiàn)健康權(quán)的義務(wù)，如第4條第2款、第9條、第11條、第16條、第20條、第22條等眾多條文都是國家積極促進健康權(quán)義務(wù)的表現(xiàn)。傳統(tǒng)的國家實現(xiàn)義務(wù)將主要精力放置于為公民盡可能公平地提供更高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健資源上，但在大健康理念的背景下，國家實現(xiàn)義務(wù)延伸至了健康促進領(lǐng)域。健康促進是以預(yù)防為核心理念，以增強人們控制健康的能力為宗旨，通過國家干預(yù)，消除政策、經(jīng)濟、環(huán)境等外圍性因素對個體健康選擇的不利影響，為個體“賦能”(enabling or empowerment)，從而實現(xiàn)人口全面健康的活動。健康促進實質(zhì)上是通過各種個體的、社區(qū)的、社會環(huán)境等多層面的變化，“有計劃地改變與健康相關(guān)的生活方式和生活條件”的活動。健康促進是對包括非傳染性慢性病蔓延在內(nèi)的全球公共衛(wèi)生新問題的回應(yīng)?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》在第六章以專章形式對“健康促進”加以規(guī)定，正是對大健康理念的體現(xiàn)。國家在健康促進方面所負(fù)擔(dān)的義務(wù)表明公權(quán)力可以對影響個人健康生活方式的健康選擇予以積極干預(yù)。
無論從憲法角度，還是從《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》層面來看，個體健康權(quán)的行使都需受到一定的限制，相應(yīng)地公權(quán)力亦有權(quán)對個人健康選擇加以適度干預(yù)。
（二）現(xiàn)行法律體系中公權(quán)力干預(yù)個人健康選擇的限度解讀
公權(quán)力干預(yù)個人健康選擇的具體范圍和限度需結(jié)合現(xiàn)行法律體系中的法律規(guī)范加以解讀?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》作為衛(wèi)生健康領(lǐng)域的基本法，首次將公民健康生活方式的形成上升到法律規(guī)范層面，并規(guī)定了國家有促進公民健康選擇的積極義務(wù)，相關(guān)內(nèi)容呈現(xiàn)于該法第69條第1款、第74條、第75條和第78條中。
第69條是有關(guān)公民健康責(zé)任的總括性規(guī)定。該條第1款明確了公民是自己健康的第一責(zé)任人，從而確立了公民積極主動提升健康素養(yǎng)、加強健康管理的義務(wù)，并將健康生活方式的形成作為公民健康促進的具體目標(biāo)。此處“公民是自己健康的第一責(zé)任人”的規(guī)定與本文強調(diào)的國家在健康領(lǐng)域的積極干預(yù)義務(wù)并不矛盾。公民個人健康與人口健康是部分與整體的關(guān)系，公民個人行為與國家健康促進活動是影響公民健康的內(nèi)因和外因。人口層面的健康目標(biāo)只有在每個個體獲得健康的基礎(chǔ)上方能實現(xiàn)，而個體健康的實現(xiàn)最終取決于個人的行為，只有公民具備了健康生活的意識，才能自覺自愿地做出健康的選擇，公權(quán)力所能發(fā)揮的作用是通過外在因素的改變助推公民做出健康的選擇。因此，該條規(guī)定為公權(quán)力對于個人健康選擇的干預(yù)確立了基本的模式，即原則上，公權(quán)力只能輔助個人做出健康選擇，這也為公權(quán)力的干預(yù)定了基調(diào)，即要突出個人的主體責(zé)任，增加個人的能動性。從這個意義上講，公民一定是自己健康的第一責(zé)任人，個體的積極參與，無論對個人健康還是對國民健康都至關(guān)重要。
第74條是有關(guān)飲食的規(guī)定。針對人們的飲食本條使用了“實施營養(yǎng)干預(yù)計劃”、“開展?fàn)I養(yǎng)改善行動”和“倡導(dǎo)健康飲食習(xí)慣”三種表述。2010年原衛(wèi)生部印發(fā)了《營養(yǎng)改善工作管理辦法》，從辦法規(guī)定的內(nèi)容來看，營養(yǎng)改善活動的目的在于解決居民營養(yǎng)不均衡問題，目標(biāo)對象為營養(yǎng)不足或營養(yǎng)過剩人群。而營養(yǎng)干預(yù)和營養(yǎng)監(jiān)測、營養(yǎng)教育、營養(yǎng)指導(dǎo)共同構(gòu)成了實現(xiàn)營養(yǎng)改善計劃的中間環(huán)節(jié)。營養(yǎng)干預(yù)環(huán)節(jié)有關(guān)部門所應(yīng)做的是提供食品資源、經(jīng)費支持和服務(wù)支持，這一活動相對于被干預(yù)對象而言，為可以享受的權(quán)利，但不得強制要求其接受。與前兩種活動不同，倡導(dǎo)健康飲食習(xí)慣(低油、低鹽、低糖飲食)針對全民開展。但該條有關(guān)此項活動的規(guī)定為倡導(dǎo)性規(guī)范，并無實質(zhì)性內(nèi)容。因此，盡管上述三種活動在目標(biāo)對象和具體措施之間存在一定差別，但總體上，法律政策采用的均是健康教育、指導(dǎo)等柔性干預(yù)措施。
第75條是關(guān)于全民健身的規(guī)定。強調(diào)國家應(yīng)加強公共體育設(shè)施建設(shè)，這一舉措為公民參與健身運動提供了物質(zhì)性保障，在一定程度上有利于激發(fā)公民的運動意愿。同時，國家應(yīng)組織開展和支持全民健身活動，提供健身服務(wù)指導(dǎo)和普及健身知識等以促進公民積極鍛煉。這些舉措實為公民可以享受的權(quán)益，但對公民健身意愿并不能產(chǎn)生約束力。
第78條是有關(guān)煙草制品、酒產(chǎn)品的規(guī)定。在控?zé)煼矫?，該條規(guī)定了“煙草制品包裝警示標(biāo)志義務(wù)”、“公共場所控制吸煙，強化監(jiān)督執(zhí)法”以及“禁止向未成年人出售煙草制品”三項措施。“煙草制品包裝警示標(biāo)志義務(wù)”是對煙草生產(chǎn)者提出的要求，旨在為消費者提供更多的信息，并不會對吸煙者的吸煙自由造成影響。“公共場所控制吸煙”的表述十分模糊，這可能與我國目前并未形成對控?zé)煹慕y(tǒng)一性認(rèn)識有很大關(guān)系，“控?zé)?rdquo;不等于“禁煙”，從該規(guī)定中既無法推導(dǎo)出控?zé)煹某潭龋矡o法得知控?zé)煹木唧w舉措，其既非強制性規(guī)范，又與通常的任意性規(guī)范不符。基于對未成年人的保護，該條規(guī)定不得向未成年人出售煙酒類產(chǎn)品。在法律上，對未成年人等弱勢群體給予特殊保護是各國通行的做法。故，在控?zé)熛蘧品矫妫梢?guī)制相對疲軟。
綜合而言，現(xiàn)行法律規(guī)范較為全面地涵攝了有關(guān)人們健康生活方式的飲食、運動及煙酒諸方面的規(guī)定。在干預(yù)措施的選擇上，突出健康教育和健康指導(dǎo)等柔性措施的作用，對公民個人生活的介入度較低；在規(guī)范強度上，除針對未成年人在煙酒的購買方面有強制性規(guī)定外，其他條文基本為倡導(dǎo)性規(guī)范；在規(guī)范內(nèi)容上，更多地集中于展現(xiàn)國家有為公民健康生活的形成提供各種物質(zhì)基礎(chǔ)與服務(wù)幫助的義務(wù)，對個人行為的規(guī)制明顯不足。法律規(guī)范對個人行為規(guī)制整體上呈現(xiàn)出的溫和格調(diào)，表明立法者在公權(quán)力干預(yù)個人健康選擇方面持一種較為謹(jǐn)慎的態(tài)度，在最有理由采取強制措施的“公共場所禁煙”領(lǐng)域，也表現(xiàn)出了模棱兩可的態(tài)度，立法者對個人自治的尊重可見一斑。
（三）公權(quán)力干預(yù)個人健康選擇的模式界定
現(xiàn)行法律規(guī)范體系有關(guān)國家干預(yù)個人健康選擇的范圍與限度的規(guī)定，在深層次上體現(xiàn)了立法者在處理公權(quán)力與個人自由之間采取了極為保守的自由主義模式。通常認(rèn)為，公權(quán)力與個人自由之間的關(guān)系主要有自由主義、家長主義、自由家長主義以及管理型模式幾種類型。
如果將公權(quán)力與個人自由之間的不同關(guān)系呈現(xiàn)在一條橫向的坐標(biāo)軸上，家長主義(paternalism)處于坐標(biāo)軸的最左端，最右端則是自由主義(liberalism)。所謂家長主義是指政府或個人不考慮他人意愿，以為他人更好或使他人免于受傷害而對他人的行為予以干預(yù)的理念。家長主義模式下，政府有權(quán)代替公民做出選擇，政府是否要對公民的行為加以干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)在于干預(yù)措施是否“有利于”公民。按照家長主義的理念，在個人健康選擇方面，政府不僅可以在公共場所禁煙，而且可以禁止高糖高熱量食物的售賣，家長主義并不排斥政府采用強制性的手段去干預(yù)個人的選擇，其不能接受的恰恰是政府的無作為。而按照經(jīng)典的自由主義理論，政府應(yīng)保持對公民行為最低限度的干預(yù)，只有當(dāng)公民的行為損害到第三人利益時，政府方能加以干預(yù)。在自由主義者看來，只要個人的選擇并未傷害到他人，政府就應(yīng)保持消極的不作為。自由主義和家長主義相互否定對方，自由主義崇尚選擇自由，反對超出傷害原則的任何形式的行為干預(yù)；而家長主義譴責(zé)自由主義，認(rèn)為不受約束的選擇自由是不明智的行為。因此，卡斯·桑斯坦(Cass R.Sunstein)和理查德·泰勒(Richard H.Thaler)提出了第三條道路——自由家長主義(Libertarian paternalism)，試圖在不阻礙選擇自由的情況下將人們的選擇引向促進社會福利的方向，即政府只能引導(dǎo)人們向著公共衛(wèi)生預(yù)期的方向做出選擇，但并不采取強制或消除選擇的方式。自由家長主義的核心理念是在保留選擇的基礎(chǔ)上給人們提供更多的選項，最終選擇權(quán)歸于行為人。公共衛(wèi)生中的輕推(Nudge)策略就是基于自由家長主義理論的實踐體現(xiàn)，通過默認(rèn)選項的設(shè)置、信息提示等手段促使人們的行為發(fā)生改變，但不會禁止任何選項，也不會采取顯著改變?nèi)藗兘?jīng)濟動機的措施。
對于決策者而言，家長主義過分強硬，自由主義過度寬松，自由家長主義是否是最恰當(dāng)?shù)倪x擇？自由家長主義相比自由主義對個人的干預(yù)更進了一步，但干預(yù)僅限于“輕輕的推動”，倘若所采取的措施對個人選擇造成了實質(zhì)上的壓力或負(fù)擔(dān)，就屬于越界行為。如果決策者打算通過對一塊奶油蛋糕征稅以提高其購買價格，進而去抑制人們購買的意愿，在自由家長主義者這里是無法接受的方案。因此，自由家長主義所能提供的干預(yù)手段仍然十分有限。實踐中提出了另一種方案——管理型模式(the stewardship model)。在該模式下，國家被看作是個人和全體國民的管理者，國家在促進國民健康方面需要發(fā)揮更為積極的作用，既不絕對排除強制措施的使用，又不會將其作為普遍的措施加以運用，在考慮個人意愿的同時，尋求實現(xiàn)政策目標(biāo)的最小干擾方式。管理型模式為國家干預(yù)提供了極其寬泛的選項，無論是稅收手段，還是信息披露規(guī)則，都有適用的可能性，其試圖在政策的有效性與相稱性之間做出平衡。
?。ㄋ模?ldquo;干預(yù)階梯”理論指導(dǎo)下的管理型進路
立法者應(yīng)采取哪一種干預(yù)模式，很大程度上要取決于公共衛(wèi)生實踐的現(xiàn)狀。從自由主義到自由家長主義，再到管理型模式以及家長主義，公權(quán)力對個人自由的侵入度不斷提升，這也意味著公權(quán)力與私權(quán)之間的關(guān)系漸趨緊張，倘若采取較為溫和的策略就能實現(xiàn)預(yù)定的公共衛(wèi)生目標(biāo)，當(dāng)然沒有選取更為激進方案的正當(dāng)性理由。就我國的情況而言，前文已提及，不斷攀升的發(fā)病率與致死率表明慢性病已成為影響國民健康的最大殺手，防控慢性病已成為刻不容緩的任務(wù)。而法律體系當(dāng)中所規(guī)定的以健康教育為主的干預(yù)措施能在多大程度上促進人們的健康生活則需要檢視。不可否認(rèn)，健康教育在提升公民健康意識、促進公民健康生活方面發(fā)揮著積極作用，但單純的健康教育對人們行為的影響十分有限，且需要長期的推進方能顯現(xiàn)一定的成效。在急需改變?nèi)藗兩罘绞降墓残l(wèi)生需求面前，現(xiàn)有溫和的公共衛(wèi)生策略顯然無法滿足這一訴求，想要改變?nèi)藗兊男袨?，還需要更多的機制加以推動。這是否意味著可以直接采取家長主義的做法？強硬的家長主義盡管有利于公共衛(wèi)生目標(biāo)的實現(xiàn)，但單純地從結(jié)果推導(dǎo)出行為的正當(dāng)性，容易招致人們的反對。家長主義最大的問題在于，政府要代替成年人做選擇，一個正常的成年人有能力對有關(guān)自己的行為做出判斷，不考慮成年人的意愿，強迫他們過健康的生活，這在倫理上并不具正當(dāng)性。在決策者有更好選擇的情況下，家長主義不應(yīng)被提上日程。相比較而言，管理型模式則較好地平衡了公權(quán)力與私權(quán)之間的關(guān)系，在保持公私法界限的前提下，既確保政府有足夠的空間去干預(yù)個人選擇，同時也保障對個人利益不造成過分的負(fù)擔(dān)。
英國納菲爾德生命倫理委員會在管理型模式基礎(chǔ)上提出的“干預(yù)階梯”理論，為公權(quán)力對個人在健康層面可以選擇的干預(yù)措施勾勒出了一幅全景圖。“干預(yù)階梯”按照不同措施對個人自治的侵?jǐn)_度將政府可能采取的政策和措施分成了不同的層級，具體可概括為以下八種類型(見圖一)：第一，消除選擇(eliminate choice)，即個體完全沒有選擇的自由。如特定情形下，政府為社會的整體利益而對個體作出的強制性干預(yù)。第二，限制選擇(restrict choice)。對社會或市場提供給人們的選擇通過具體的政策或法律手段加以限制，目的是讓人們做出更健康的選擇。如食品中人造反式脂肪酸的禁用，或者禁止大容量碳酸飲料的售賣。第三，通過抑制性手段引導(dǎo)選擇(guide choice through disincentives)。即通過反向措施抑制人們的選擇，如加收香煙稅從而減少人們購買香煙的行為，或者限制停車位的數(shù)量以降低人們使用汽車的頻率。第四，通過激勵措施引導(dǎo)選擇(guide choices through incentives)。與上一措施恰好相反，通過激勵性措施引導(dǎo)人們做出政府所希望的選擇。如對民眾購買自行車提供稅收優(yōu)惠，以鼓勵人群更多地選擇自行車作為出行工具。第五，通過更改默認(rèn)政策引導(dǎo)選擇(guide choices through changing the default policy)。很多時候，人們的選擇容易受到既有信息的影響。如人們在就餐時更易選擇餐廳里預(yù)先設(shè)置好的標(biāo)準(zhǔn)套餐。如果將標(biāo)準(zhǔn)套餐的內(nèi)容加以改變，就間接地影響了人們的選擇。第六，提供機會讓人們選擇(enable choice)。如學(xué)校提供免費水果，就加大了學(xué)生進食水果的可能性從而減少垃圾食物的攝入。第七，提供信息(provide information)。通過宣傳教育的方式為人們提供更多健康的信息，從而影響人們的行為。如宣傳健康飲食的標(biāo)準(zhǔn)。第八，什么也不做，或者只是監(jiān)視當(dāng)前情況(do nothing or simply monitor the current situation)。
這八種措施之間存在明顯的分級，從對個人自由的嚴(yán)重干預(yù)到“什么都不做”。階梯越向上，對個人自由的干預(yù)程度越嚴(yán)重。由于消除選擇是對個人自由的極度干預(yù)，公權(quán)力必須有極為正當(dāng)?shù)睦碛煞侥苁褂?，而處于階梯最下方的“什么也不做”顯然不符合當(dāng)前的公共衛(wèi)生實踐，也不符合服務(wù)型政府的理念，故在慢性病防控中，不應(yīng)將其作為一種合理的措施使用。故此，在管理型模式下，公權(quán)力干預(yù)的邊界原則上應(yīng)以“限制選擇”為干預(yù)上限，以“提供信息”為干預(yù)下限，中間包含有多種不同手段與強度的干預(yù)措施，而“消除選擇”的裝置，僅作為例外情形在符合法定事由時方可以觸發(fā)。
鑒于《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》基礎(chǔ)性和綜合性的立法定位，決定了該部法律的許多規(guī)范呈現(xiàn)出概括性和框架性特點，這也表明對這部法律具體內(nèi)容的落實需要后續(xù)的單行法或法律解釋不斷加以充實。在《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》出臺之前，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》與《防治慢性病中長期規(guī)劃》在健康促進方面發(fā)揮著重要指導(dǎo)作用，二者在促進個人健康生活方式方面提出了一些較《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》更為多元、更有力度的舉措。如在健康飲食方面，《防治慢性病中長期規(guī)劃》指出可以推行營養(yǎng)標(biāo)簽，引導(dǎo)企業(yè)生產(chǎn)銷售營養(yǎng)健康食品。在控?zé)煼矫?，《防治慢性病中長期規(guī)劃》提出要推動國家層面公共場所控制吸煙條例出臺，加快各地區(qū)控?zé)熈⒎ㄟM程，同時，要研究完善煙草與酒類稅收政策?！?ldquo;健康中國2030”規(guī)劃綱要》規(guī)定要加大控?zé)煹牧Χ?，運用價格、稅收、法律等手段提高控?zé)煶尚?，推進公共場所禁煙工作，逐步實現(xiàn)室內(nèi)公共場所全面禁煙。上述舉措與“干預(yù)階梯”中的措施有相吻合之處，故在將來的單行法制定中，可以在“干預(yù)階梯”理論的指導(dǎo)下將前述政策性文件中的措施上升為法律手段。
四、公權(quán)力干預(yù)個人健康選擇的合法性解析
“干預(yù)階梯”理論較為全面地概括了政府在促進個人健康選擇方面所能采取的措施。但更為重要的問題是：決策者選用某一階梯的合法性依據(jù)是什么？隨著國家對個人自由干預(yù)程度的增強，這種合法性依據(jù)也應(yīng)更加充分。我們嘗試對干預(yù)階梯做進一步類型化分析，進而抽象出不同類型的干預(yù)措施所應(yīng)遵循的準(zhǔn)則，為國家采取某一項干預(yù)措施提供合法性依據(jù)。事實上，這亦是對國家干預(yù)行為的限制，公民賦權(quán)于國家，國家得以在保障和促進公民健康權(quán)方面采取積極措施，但鑒于公權(quán)力所具有的天然的擴張性，對權(quán)力加以限制是實現(xiàn)制度目標(biāo)的必要之舉。
按照干預(yù)程度的強弱可將“干預(yù)階梯”中的干預(yù)措施進一步劃分為強制性、綜合性干預(yù)以及柔性干預(yù)三類。“消除選擇”為強制性措施，對個體的干預(yù)程度最為嚴(yán)重。“限制選擇”、“通過抑制性手段引導(dǎo)選擇”、“通過激勵措施引導(dǎo)選擇”以及“通過更改默認(rèn)政策引導(dǎo)選擇”可歸入綜合性措施。這類措施的特點在于并不直接對個人行為加以干預(yù)，而是通過改變外圍因素對個體行為產(chǎn)生間接的影響，但這些措施通常會涉及企業(yè)、其他社會組織體的利益，對這些主體產(chǎn)生的影響可能是直接的。“提供機會讓人們選擇”“提供信息”可歸為柔性干預(yù)措施。這些措施幾乎不會侵害到個人自由。
?。ㄒ唬娭菩愿深A(yù)的合法性依據(jù)
強制性干預(yù)措施針對性強，較容易實現(xiàn)既定目標(biāo)。但由于強制性干預(yù)措施是對個人自由的極大限制，公權(quán)力與私權(quán)處于極度緊張的狀態(tài)，故必須有足夠充分的正當(dāng)理由方能適用?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第69條第2款對公民健康權(quán)行使做出了限制，即公民在行使健康權(quán)時，應(yīng)尊重他人的健康權(quán)益，不得損害他人健康和社會公共利益。《憲法》第51條也為公權(quán)力采取強制性干預(yù)措施提供了憲法層面的規(guī)范依據(jù)。該條規(guī)定，公民在行使自由和權(quán)利的時候，不得損害國家的、社會的、集體的利益和其他公民的合法的自由和權(quán)利?；谠摋l設(shè)置于公民基本權(quán)利列舉之后、基本義務(wù)規(guī)定之前，可以將其解釋為是對所有基本權(quán)利的限制性規(guī)范，當(dāng)然也可適用于對公民健康權(quán)的限制。這兩條規(guī)范共同表明，當(dāng)公民在做出健康選擇時，只有損害到公共利益和第三人的利益時，國家方得對其選擇自由加以強制干預(yù)。在適用該兩條限制性規(guī)范時，應(yīng)注意兩點：一是對此處“損害”的理解應(yīng)限于行為所造成的直接性影響。因個體行為都具有“外部性”，若不加以解釋限制，就意味著幾乎所有行為在將來或遠端均會對他人或社會產(chǎn)生一定的不利影響。二是對“公共利益”應(yīng)做出恰當(dāng)?shù)慕庾x。由于“公共利益”的模糊性與寬泛性，不適當(dāng)?shù)財U大會導(dǎo)致公民利益遭受不應(yīng)有的損害。為此，對健康權(quán)這一基本權(quán)利加以限制時應(yīng)遵守法律保留原則，即只有當(dāng)法律有明確授權(quán)時才可對健康權(quán)做出強制性干預(yù)。公權(quán)力在慢性病防控中可以適用強制性干預(yù)措施的情形，最典型的在于對吸煙行為的禁止。吸煙不僅僅會損害吸煙者本人的健康，更為重要的是，對暴露于“二手煙”的第三人也造成了侵害。有證據(jù)表明，二手煙暴露可以導(dǎo)致兒童哮喘、肺癌、冠心病等，即使短時間暴露于二手煙之中也會對人體的健康造成危害。故在公共場合吸煙，就不可避免地會損害到第三人的利益，于此情形下，禁止民眾在公共場所吸煙的措施盡管是對個人自由的強制干預(yù)卻具備合理依據(jù)。
超出這一范圍，公權(quán)力對個體的強制干預(yù)，就失去了正當(dāng)性。因個體在飲食與運動方面的選擇，并不會損害第三人的利益，故對其行為調(diào)整不得采取強制性措施。不適當(dāng)飲酒行為最直接的受害主體乃是飲酒者自身，因此，禁止飲酒亦并不具有正當(dāng)性。此處最佳的反面例證，莫過于日本厚生勞動省在2009年頒布的第159號令。該法令是“關(guān)于實施特殊健康檢查和特殊公共健康指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)”，也被稱為“代謝法”(Metabo law)，是日本政府針對中年肥胖人數(shù)不斷增長的現(xiàn)狀而采取的一項應(yīng)對措施。根據(jù)該法令的規(guī)定，所有年齡在40歲到74歲之間的公民每年必須測量腰圍。如果人們的腰圍超過規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，就必須去接受咨詢，并且其雇主要為此支付一定罰金。這一法令，招來了大眾的不滿，許多網(wǎng)民指責(zé)日本為“法西斯主義”，認(rèn)為政府公開支持對人們的歧視，政府淪為“保姆型政府”。
?。ǘ┚C合性干預(yù)措施的合法性判斷
不同于強制性干預(yù)措施，綜合性措施在干預(yù)模式上并不會采用直接約束個人行為的方式，而是通過對企業(yè)等市場主體的行為加以規(guī)制，進而間接對個人行為產(chǎn)生影響。正因為綜合性干預(yù)措施并不直面?zhèn)€人自由，而是以一種較為隱秘的方式對個人選擇產(chǎn)生影響，所以實踐中容易忽略就公權(quán)力對個人自由侵?jǐn)_的審查。但在干預(yù)效果上，這類措施對個人選擇的影響遠遠超出了柔性干預(yù)措施所能施加的作用力，通常，個人選擇會因此而受限。如，稅收手段經(jīng)常被運用于政府對市場行為的干預(yù)中，有證據(jù)表明，通過對高熱量食品和含糖飲料加征消費稅(也被稱為脂肪稅)可以有效降低人們購買該類食品與飲品的數(shù)量。公權(quán)力通過綜合性措施可以實現(xiàn)對企業(yè)等市場主體直接調(diào)控與對個人行為間接干預(yù)的雙重目標(biāo)。
按照世界衛(wèi)生組織的提議，并綜合各國在促進個人健康生活方面的實踐經(jīng)驗，政府可以采用的綜合性干預(yù)措施主要包括稅收與監(jiān)管手段。稅收手段包括正向的稅收優(yōu)惠(激勵)和負(fù)向的消費稅征收(抑制)。監(jiān)管的對象是對個人生活方式有重要影響的食品、煙草制品、酒類產(chǎn)品等的生產(chǎn)者與銷售者，監(jiān)管的具體措施又可以細(xì)化為針對原材料、添加劑、生產(chǎn)加工標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品外包裝、標(biāo)識、營銷方式、商業(yè)廣告的內(nèi)容和形式、銷售對象等方面的限制。這些措施集合了行政手段與經(jīng)濟手段，使得對綜合性干預(yù)措施的評價更為復(fù)雜，既有行政管理行為，又有經(jīng)濟調(diào)控與規(guī)制行為。但透過復(fù)雜多樣的現(xiàn)象，仍能發(fā)現(xiàn)這一關(guān)系背后所呈現(xiàn)出的共性特點。無論是采用經(jīng)濟調(diào)控手段，抑或行政手段，法律關(guān)系主體仍然是由政府或政府授權(quán)的公權(quán)力主體與企業(yè)、個人等私權(quán)主體雙方構(gòu)成，實施措施的最終目的也是達到對公共健康利益的維護，法律關(guān)系的結(jié)構(gòu)體現(xiàn)為“權(quán)力-權(quán)利”模式，本質(zhì)上是圍繞著公權(quán)力的行為能否在實現(xiàn)公共健康利益的同時兼顧對私主體自由意志的保護，即通過對措施與目標(biāo)相互之間的權(quán)衡，實現(xiàn)利益博弈的結(jié)果。如是，以解決“目的手段關(guān)系”為主旨、以實現(xiàn)“控權(quán)”和“利益衡量”為功能導(dǎo)向的比例原則恰好能為綜合性干預(yù)措施的適用提供規(guī)范性指引。
通常認(rèn)為，比例原則包含適當(dāng)性原則、必要性原則和均衡性原則三個子原則。具體來講，運用比例原則對綜合性干預(yù)措施進行評價應(yīng)依如下層次展開：
第一，適當(dāng)性原則。適當(dāng)性原則要求所采取的措施必須有利于增進目的的實現(xiàn)。這一原則的適用需要從兩方面展開：首先，在確定哪些措施可以被采用之前，需要明確該項行為所欲達致的目的，且目的需要具體化，過于宏觀的目標(biāo)，會使得該項原則的適用失去意義。如政府在高糖高熱量食品銷售環(huán)節(jié)可以考慮采取征收消費稅、禁售高熱量食品、限制高糖飲品的分裝分量、增加生產(chǎn)者在產(chǎn)品標(biāo)識方面的披露義務(wù)等措施，此時方案的目的應(yīng)定位于促進個人健康生活，還是抑制肥胖，抑或是降低人群購買高糖高熱量食物的數(shù)量？確定目的的意義在于為后續(xù)手段的篩選提供參照依據(jù)，故如何保障對后續(xù)手段的適當(dāng)篩查應(yīng)是我們把握的準(zhǔn)則。倘若目的過于籠統(tǒng)和宏大，意味著可以實現(xiàn)目的的手段在數(shù)量上會極其龐大，加之實踐中在“手段是否有助于促進目的實現(xiàn)”環(huán)節(jié)的審查上十分寬松，必然會使得后續(xù)在具體手段的確定上變得十分困難，也就失去了“適當(dāng)性”審查環(huán)節(jié)的意義?？紤]到“個人健康生活”涵攝了人們的食物攝入、運動的多寡、煙草制品與酒類產(chǎn)品的消費等多個方面的因素，將目的限定于此顯得過于寬泛。同理，抑制肥胖是實現(xiàn)健康生活的一個維度，但這一目標(biāo)的實現(xiàn)既可以針對人們的飲食層面也可以針對體育鍛煉局面展開，因而也不宜將其作為具體目的。相比較而言，將降低人們購買高糖高熱量食物的數(shù)量界定為這一領(lǐng)域的一個具體目的更為恰當(dāng)。其次，要判斷手段是否有助于目的的實現(xiàn)。適當(dāng)性原則是對手段與目的之間的關(guān)聯(lián)性審查，是一種“質(zhì)”的審查，而不考慮“量”的問題，不論手段能在多大程度上促進目的的實現(xiàn)，也不管手段對目的的促進是直接性的或間接性的，只要手段有助于目的的促進，就符合了適當(dāng)性原則的要求。這種判斷本質(zhì)上是一種事實判斷，但結(jié)論的得出主要依賴于人們的經(jīng)驗法則。通過適當(dāng)性原則，可以將那些對具體化目的實現(xiàn)無助益的手段排除在外，縮減了必要性審查的范圍。
第二，必要性原則。在經(jīng)過適當(dāng)性原則的檢視之后，需要從能促進目的實現(xiàn)的多個手段中選取對權(quán)利人利益侵害最小的手段。這也表明一定是存在多個手段，倘若某一目的的實現(xiàn)只能通過一種手段加以實現(xiàn)，則無必要性原則適用的余地。必要性原則重在保護權(quán)利人的利益，屬于后果審視的范疇。但在評價哪一種手段對權(quán)利人利益侵害最小時，并非僅僅考量手段的損害最小化，還需考慮手段對目的實現(xiàn)所能發(fā)揮的實際效果。如為達到抑制肥胖的目的，可以采取上文提及的征收消費稅、限制食物中的糖含量以及禁售高糖高熱量食物等手段，若單純從損害的最小化來看，毋庸置疑，限制食物中的糖含量是對權(quán)利人損害最小的措施。但從三種措施對抑制肥胖目標(biāo)的達成而言，限制食物中的糖含量顯然效果也最差。因此，必要性原則適用的過程應(yīng)是在手段實施效果考量的基礎(chǔ)上，再去評定措施對權(quán)利人造成的損害是否最小，即從“具有相同有效實現(xiàn)目的”的手段中去選擇對權(quán)利損害最小的手段。由于需要從效果與損害兩個方面去考量，其意味著經(jīng)過必要性原則的審查之后，篩選出的手段可能是一個也可能是多個。嚴(yán)格地講，無論是效果的判斷還是損害的評估，都需要借助循證科學(xué)。如在“征收脂肪稅”與“限制大分量高糖飲料售賣”之間加以選擇時，這兩種措施是否能達到抑制肥胖的目標(biāo)，能發(fā)揮多大程度的效用，措施對權(quán)利人的損害程度等都需要體現(xiàn)在實證的數(shù)據(jù)分析中，但出于技術(shù)與成本的考慮，公權(quán)力機關(guān)在做出這些決斷時可能并非都依賴于科學(xué)的數(shù)據(jù)，很大程度上要憑借人們的經(jīng)驗積累。此外，有可能會出現(xiàn)幾個手段在促成目的實現(xiàn)的效果上存在程度上的差別，同時對權(quán)利的損害程度也不相同的情形，即可能A措施效果佳，但損害很大，而B措施效果欠佳，損害卻相對較小，實踐中的情形遠比此處理論上闡釋的更為復(fù)雜，此時決策者必須做出選擇，而這個過程或多或少都已經(jīng)包含了一定程度的價值衡量。
第三，均衡性原則。均衡性原則要求手段所促進的目的與手段所造成的損害之間必須成比例，主要解決目的與手段之間的利益衡量問題，其被認(rèn)為是比例原則的精髓。利益衡量本質(zhì)上是一種價值考量活動，均衡性原則也因而具有了抽象性與主觀性的特點，這也是比例原則被指摘“會流向主觀的、反理智的(情感主義的)后果”、會構(gòu)成“暴力統(tǒng)治”的主要原由。但質(zhì)疑的聲音并不能否定比例原則在理論與司法實踐中所發(fā)揮的積極作用，因此，更為重要的是如何克服均衡性原則適用的不足。運用均衡性原則對目的與手段進行評價時關(guān)鍵要解決兩個問題：首先，如何均衡？即怎樣判斷手段與目的是否合比例？換言之，權(quán)衡的具體法則應(yīng)是怎樣的？對此，學(xué)界提出了諸多有價值的理論，如羅伯特·阿列克西(Robert Alexy)的“分量公式”(“權(quán)重方程”)理論、劉權(quán)的“均衡性判斷公式”以及戴昕的直接用成本收益分析方法取代比例原則的觀點等。筆者無意對上述理論孰優(yōu)孰劣加以評價，但在確定具體法則時，應(yīng)秉持如下理念：無論適用哪一種理論，目的均旨在為均衡性原則提供更為客觀、更具操作性的衡量工具，從這個意義上來講，分析工具與均衡性原則之間也是一種“手段與目的”的關(guān)系。盡管比例原則內(nèi)含的權(quán)衡特質(zhì)讓其具有了方法論上的價值，但其還承載了“人權(quán)保障”“正義”等價值理念，因而也同時具有本體論的意義。若將比例原則與某一種分析工具相加比較，實際上相當(dāng)于將比例原則完全看作是一種利益衡量的工具而已，根本上降低了比例原則的地位。因而，對主張用成本收益分析方法直接取代比例原則的觀點筆者并不贊同，但將成本收益的分析方法引入比例原則，以降低均衡性原則適用的不確定性是值得稱贊的做法。事實上，“干預(yù)階梯”也為“合比例”的判斷提供了一個可以參照的標(biāo)準(zhǔn)，階梯理論將公權(quán)力干預(yù)對個人自治的影響程度從強到弱做出了排序，因此，在權(quán)衡過程中，干預(yù)措施越處于階梯的上端，就意味著此處的手段所造成的損害越高，若想證成這一措施合比例，就需要天平另一端手段所要實現(xiàn)的利益更大。其次，均衡什么？即在手段與目的之間進行平衡時，天平的兩端究竟可以放置哪些因素？相比較“怎么均衡”，“均衡什么”更為重要，前者可以看作是利益衡量的形式，而后者是利益衡量的實質(zhì)內(nèi)容。按照均衡性原則傳統(tǒng)的內(nèi)涵，應(yīng)是在手段所促成的公共利益與手段對個人權(quán)利所造成的損害之間進行衡量，即考量的是公共利益與私人利益。但從功能定位角度來看，均衡性原則更多地體現(xiàn)了效能原則，即在手段所促成的收益與所付出的成本之間進行權(quán)衡，避免出現(xiàn)高成本低收益的情形。因此，成本就不應(yīng)僅僅局限于對個體權(quán)利所造成的損害，凡因收益的實現(xiàn)所產(chǎn)生的“副作用”均應(yīng)被考量在內(nèi)，當(dāng)然，對個體權(quán)利的損害應(yīng)是最主要的因素，除此之外，手段的可實施性、可操作性、手段的社會可接受性，以及政府的財政支出成本等，都應(yīng)納入成本的范疇內(nèi)。同時，在權(quán)衡的過程中，還需要注意到一種手段在達成某一特定目的時，是否會對其他政策目的產(chǎn)生不利影響。以上文提及的針對高熱量和高糖食物征收消費稅為例。我國現(xiàn)行的消費稅是一種流轉(zhuǎn)稅，最終會通過產(chǎn)品價格轉(zhuǎn)嫁到消費者身上，由于不同社會階層人群的消費結(jié)構(gòu)以及對于稅負(fù)的承受度并不相同，消費稅最終對人群的影響程度就會存在差異，經(jīng)濟地位較高的人群受稅負(fù)影響的程度要較貧困人口的受影響程度低很多，這也意味著稅收的不利后果更多地是讓貧困人口來承擔(dān)，這會造成更大的不平等。在慢性病防控中，除了要追求群體健康的目標(biāo)之外，消除或減少健康的不平等也是極其重要的一面。于此情景下，判斷消費稅的征收是否合比例，除了征稅對個人自治所造成的損害之外，征稅所引起的不平等也應(yīng)作為成本的一個考量因素。
必須承認(rèn)，凡涉及價值衡量的活動，無論規(guī)則設(shè)計得多么盡善盡美，都不可避免地會有主觀性的因素介入其中，理論上提供的各種工具皆在為盡可能降低主觀性的影響而努力，期望通過規(guī)則的設(shè)計消除所有的主觀性因素是一種不切實際的想法。如為控制吸煙人數(shù)的增加，政府在室外公共場所推行戒煙的舉措是否具有合理性？就均衡性層面來講，需要在戒煙所帶來的公民整體健康收益與對公民自主權(quán)所造成的損害以及實施該項措施所應(yīng)支出的財政成本等因素之間進行權(quán)衡。無論采取“分量公式”，還是“均衡性判斷公式”，抑或“成本收益分析方法”，都無法將此處的收益與損害準(zhǔn)確換算為具體的阿拉伯?dāng)?shù)字，公式中所謂的數(shù)字也不過是人為衡量之后給出的結(jié)果，其客觀性有多大實難評價，任何一個決策者在做出利益衡量的結(jié)論時不可避免地會受到個人的法律與社會生活前見等主觀性因素影響。就此而言，比例原則僅是為我們對公權(quán)力行為的合理性判斷提供了一種思維導(dǎo)向和分析框架，對該原則的適用不可能如同解答數(shù)學(xué)難題一般套用已有的公式就可以得出結(jié)論。三個子原則的適用順序也并非是僵硬不變的，尤其是在必要性原則與均衡性原則之間，決策者可能并非只經(jīng)過一次理論的適用，往往需要在兩個原則之間來回穿梭，以求得最佳的答案。
?。ㄈ┤嵝愿深A(yù)措施的合法性事由
柔性干預(yù)措施主要是通過為公眾提供更多的健康選擇機會與更科學(xué)的健康知識，幫助人們樹立健康的生活理念，從而輔助人們做出更為健康的選擇。其目的在于培養(yǎng)公民個人自覺的健康意識，從而指引人們實施對自身健康有利的行為。這類措施不僅不會對個人自由產(chǎn)生影響，實質(zhì)上還有助于個人自由的實現(xiàn)，實施過程中也并無阻力。正因為如此，這類措施受到政府的普遍青睞，但其缺點在于短期內(nèi)無法取得成效。如建成和開放更多的公園、修建更為便利的自行車道、安裝更多的健身器材、增加農(nóng)貿(mào)市場蔬菜和水果的供應(yīng)量、普及健康知識、提供健康指導(dǎo)服務(wù)等都是政府可以選擇的干預(yù)手段。相比較公權(quán)力的積極干預(yù)，似乎消極的不作為更無任何問題，但在慢性病防控領(lǐng)域，有時候“什么都不做”也需要一定的合理性依據(jù)。政府在某一領(lǐng)域是否應(yīng)有所作為，涉及價值目標(biāo)的判斷。如果一項健康目標(biāo)的取得，需要政府采取一定積極措施，或者政府不采取一定的措施會對大眾造成損害時，而政府卻選擇了不作為，此時的行為應(yīng)受到譴責(zé)。
盡管飲食、煙、酒、運動習(xí)慣共同構(gòu)成了個人生活方式的主體內(nèi)容，但各個要素在公民個人生活中所發(fā)揮的作用不同，內(nèi)含的價值亦不同，公權(quán)力在采取干預(yù)措施時不可以照搬套用，即使是干預(yù)階梯中處于同一位階的干預(yù)措施，在不同的情境下其合理性亦存在差異。由于個人生活方式的選擇影響最直接的乃是個體自身，故在慢性病的防控中，應(yīng)盡量選擇對個體自由干預(yù)度較低的柔性措施，嚴(yán)格限制強制性措施的選擇，而對綜合性措施的選擇應(yīng)符合比例原則的要求。公權(quán)力所應(yīng)做的是給個人提供更多的選擇機會，而非直接代替?zhèn)€人做出選擇。“不要試圖強迫成年人過健康的生活、盡量減少未經(jīng)受影響者個人同意或未提供充分授權(quán)的程序正義安排的干預(yù)、盡量減少被視為過度干擾和與重要個人價值觀沖突的干預(yù)”。這是政府采取干預(yù)措施時需要考量的重要準(zhǔn)則。
五、結(jié)語
慢性病致病因素的復(fù)雜性決定了對慢性病的防控不可能單純依靠任一方力量來實現(xiàn)，而需要個體、社會和國家合力而為。群體健康目標(biāo)的實現(xiàn)，既依賴于個體健康意識的增強、良好生活方式的養(yǎng)成，也需要企業(yè)等其他社會組織體承擔(dān)起應(yīng)有的社會責(zé)任，更需要政府充分發(fā)揮其政策引導(dǎo)、行政行為干預(yù)等能動性作用，且政府在其中所發(fā)揮的作用具有全局性與傳導(dǎo)性，是慢性病防控中不可或缺的主體。公權(quán)力對于個人生活領(lǐng)域的介入必然會對公民健康權(quán)產(chǎn)生一定的影響，國家在保障和促進公民健康權(quán)的過程中，既要保持對公民健康自由的最基本尊重，克制權(quán)力的擴張沖動；亦要為國民健康權(quán)的整體實現(xiàn)提供制度性的支撐，對個人健康選擇加以適度干預(yù)。而干預(yù)策略的確定，要建基于本國公共衛(wèi)生實踐基礎(chǔ)之上，既要考慮人口健康目標(biāo)的實現(xiàn)，也要顧及公權(quán)力干預(yù)對個體造成的不利益；既要警惕以公共利益為借口隨意侵犯個人自由意志的行為，也要避免以個人主義為中心去思考公共衛(wèi)生問題，合理劃定公權(quán)力干預(yù)范圍，妥當(dāng)界定干預(yù)手段，為公權(quán)力促進個人健康生活方式的形成提供良性的制度保障。
【滿洪杰，華東政法大學(xué)教授，法學(xué)博士；牛春燕，山東大學(xué)法學(xué)院博士研究生。本文系2020年教育部人文社會科學(xué)重點研究基地重大項目“全球健康與人權(quán)教育”(項目號：20JJD82005)的階段性成果。】
Abstract：Non-communicable chronic diseases have become the most important public health problem in the world today，so the focus of public health services should be shifted from the traditional area of communicable diseases to the prevention and control of chronic diseases.Since bad living habits are the most direct cause of chronic diseases，the most effective measure to prevent and control chronic diseases is to promote healthy lifestyles for the individual citizen.The theories of equal health opportunity，the right to health from the perspective of human rights，and determinants of a healthy society provide justified reasons for the intervention of public power in individual health choices.In the current legal system，the intervention of public power is limited to flexible measures like health education，which shows respect for individual autonomy.However，it is inconsistent with the needs of current public health practice.We should expand diversified intervention means to encourage individuals to make healthy choices under the guidance of the management model.The“ladder of intervention”outlines a panoramic view of the intervention measures available to individuals at the health level.However，for the selection of specific measures，it is necessary to consider the public health objectives and the invasion of individual freedom，introduce the“legal reservation principle”and“proportionality principle”as policy analysis tools，and reasonably choose intervention measures at different levels on the ladder to properly handle the tension between public power and private rights.
Keywords：Public Health Service；Prevention and Control of Chronic Diseases；Right to Health；Personal Lifestyle；Ladder of Intervention
(責(zé)任編輯 李忠夏)
關(guān)鍵詞：公共衛(wèi)生服務(wù) 慢性病防控 健康權(quán) 個人生活方式 干預(yù)階梯
一、問題的提出
傳統(tǒng)公共衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)注焦點集中在傳染性疾病的控制上，Covid-19疫情的暴發(fā)，更加劇了這一狀況。然而，當(dāng)前以心腦血管病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表的非傳染性慢性病防控已成為當(dāng)今世界最主要的公共衛(wèi)生問題。2012年全球有3,800萬人死于慢性病，占所有死亡人數(shù)的68%，超過40%的慢性病相關(guān)死亡發(fā)生于70歲以下的勞動力人群。在我國，因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的比例從2000年的80.9%上升到2019年的88.5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡為主要死因，占總死亡的80.7%。與傳染性疾病或者其他致死病不同的是，慢性病因其病程長、不直接引起死亡或者嚴(yán)重傷殘等特征，被認(rèn)為是一種“沉默”的健康問題。
研究顯示，吸煙、不當(dāng)飲酒、缺乏鍛煉以及不健康的飲食是造成慢性病的共同風(fēng)險因素，慢性病也因此被稱作是“生活方式”疾病。與醫(yī)療領(lǐng)域側(cè)重對疾病的“治療”不同，慢性病防治的核心在于“防”優(yōu)于“治”，針對這種“生活方式”疾病最有效的防控措施莫過于對個人生活方式的直接改變?！?ldquo;健康中國2030”規(guī)劃綱要》以及《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》(以下簡稱《防治慢性病中長期規(guī)劃》)都將個人健康生活方式的形成作為政府在慢性病防控中所應(yīng)遵循的一項策略，《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》(以下簡稱《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》)第69條將個人健康生活方式的形成納入其中，并在第74條、第75條和第78條中分別從飲食、運動和煙酒管控幾方面對促進個人健康生活方式的形成加以規(guī)范性規(guī)制，這無疑是一個巨大的進步。但上述規(guī)定大多為倡導(dǎo)性規(guī)范，政府在公民個人健康生活方式的形成上基本止步于健康教育、健康指導(dǎo)等柔性的法律手段。因個人生活方式屬于個體自治范疇，原則上并不適宜采取強制性手段加以調(diào)整，但從法律規(guī)制的效果而言，柔性手段作用有限。因此，有必要進一步探討慢性病防控中國家在個人健康生活方式形成方面所能施加的干預(yù)限度。公權(quán)力在促進個人健康選擇方面能否采取更為“激進”、多元的干預(yù)手段？干預(yù)的理由何在？干預(yù)的邊界應(yīng)如何設(shè)定？干預(yù)手段是否有可以衡量的準(zhǔn)則？為回答上述問題，本文將在對公權(quán)力干預(yù)的正當(dāng)性論證基礎(chǔ)之上，借鑒干預(yù)階梯理論為公權(quán)力干預(yù)設(shè)定基本的框架體系，并通過對手段的合法性分析去確定不同類型干預(yù)措施的可適用性。
二、公權(quán)力干預(yù)個人健康選擇的正當(dāng)性證成
慢性病作為嚴(yán)重危害國民健康的重要因素，是國家健康戰(zhàn)略與國民衛(wèi)生法治治理的重要問題。然而，不同于傳染性疾病防治所具有的天然的正當(dāng)性，在慢性病防控方面，存在國家干預(yù)的正當(dāng)性問題。慢性病是不良的個人生活方式所導(dǎo)致的不利后果，而個人生活方式的形成本質(zhì)上是個人選擇的結(jié)果。個體選擇“吃什么”“喝什么”“運動與否”“吸煙與否”等等原本都只關(guān)涉到自身的健康利益，應(yīng)屬于個體自治的范疇，公權(quán)力何以能介入其中？這一問題背后體現(xiàn)出的是“我的健康我做主”的思想，不可否認(rèn)，公民應(yīng)是自己健康的第一責(zé)任人，但這并不意味著國家在促進公民健康方面無須負(fù)擔(dān)任何義務(wù)，因此，公權(quán)力應(yīng)否介入公民的健康生活中，究其實質(zhì)在于健康為“個人責(zé)任”抑或“社會責(zé)任”。有學(xué)者指出，在健康方面，儒家思想的“修身”即強調(diào)了個人對健康的責(zé)任，特別是對于與“不良生活方式”相關(guān)的疾病，個人更應(yīng)努力克制自己的欲望，時常加以“內(nèi)省”，面對各種外在的誘惑，應(yīng)做到“克己復(fù)禮”。但當(dāng)我們深入探究健康與個人選擇背后的原理時，會發(fā)現(xiàn)純粹的“個人責(zé)任”理念并非是解決慢性病防控合理且有效的方案。
（一）流行病學(xué)基礎(chǔ)：“健康社會決定因素”理論
馬克·拉隆德(Marc Lalonde)早在1974年就將影響健康的因素歸類為人類生物學(xué)、生活方式、環(huán)境以及衛(wèi)生服務(wù)的可得性四大類。這表明決定一個人健康與否的并不僅僅在于個人的行為。健康社會決定因素理論正是透過個體的原因去探尋影響健康的社會因素。按照世界衛(wèi)生組織的定義，健康社會決定因素是指人們的健康在很大程度上會受到個體出生、成長、生活、工作等諸多因素的影響，這些因素涉及社會、經(jīng)濟、政治、文化和環(huán)境等多個層面。“健康社會決定因素”理論是伴隨著流行病學(xué)研究模式的轉(zhuǎn)變而出現(xiàn)的。原有的流行病學(xué)研究視角建立在個人主義之下，對疾病的發(fā)生僅針對個體的情況及原因進行查明，但社會流行病學(xué)的模型將視角轉(zhuǎn)向了個體所依存的社會大環(huán)境之下，除考慮致病因子、個人行為因素外，將包含致病因子與個人行為因素相互作用的社會與物理環(huán)境均納入了公共衛(wèi)生的視野之下，從而完成了個體向群體以及整個社會視角的轉(zhuǎn)變，進而對公共衛(wèi)生法的范圍以及政府在該領(lǐng)域的行動產(chǎn)生了影響。
健康的社會決定因素成為影響健康的根本性原因這已為許多實證研究所證實。英國于1967年開始針對公務(wù)員健康狀況進行的持續(xù)二十年之久的“白廳研究”為大家所熟知。“白廳研究”顯示英國公務(wù)員的職業(yè)等級與各類疾病的患病率和死亡率均成負(fù)相關(guān)關(guān)系，即職級(grade of employment)越高，疾病的發(fā)病率(如心絞痛患病率、慢性支氣管炎癥狀)和死亡率越低；職級越低，發(fā)病率和死亡率越高。研究還顯示，在健康風(fēng)險行為、經(jīng)濟環(huán)境、工作環(huán)境以及社會支持方面，均存在明顯的職業(yè)等級差異，而這些因素又進一步影響了個體的健康狀況。美國的一項研究顯示，在1980-2000年間，社會經(jīng)濟地位較高的群體的預(yù)期壽命比較貧困群體的預(yù)期壽命增長幅度更大，且男性和女性的預(yù)期壽命的貧困梯度大幅擴大。我國也有學(xué)者研究表明，工作決策自由度與慢性病患病風(fēng)險呈正相關(guān)關(guān)系，自由度較高者，慢性病患病風(fēng)險較高。家庭收入、受教育程度等與老年人患慢性病風(fēng)險均有極大關(guān)聯(lián)。
更為重要的是，各種社會因素對個人生活方式的形成也產(chǎn)生了根本性影響。以吸煙為例。吸煙會導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等多種慢性疾病。研究顯示吸煙是一種習(xí)得經(jīng)驗。在父母一方或雙方吸煙的家庭中長大、有一個吸煙的配偶，以及經(jīng)常與吸煙者交往，這些都是促使個人吸煙的環(huán)境。吸煙者還表現(xiàn)出一種典型的社會模式，是否吸煙并非是完全獨立于社會影響的隨機的、個人的決定。那些來自社會貧困環(huán)境的人，集體表現(xiàn)出吸煙等不良健康習(xí)慣。吸煙模式不僅僅關(guān)涉導(dǎo)致吸煙的社會環(huán)境，還涉及不利于戒煙的社會經(jīng)濟因素(如債務(wù)、壓力、失業(yè))。環(huán)境因素不僅會讓某些群體更容易開始吸煙，而且使其戒煙也更為困難。
如果說吸煙是受到了個體所處的特定社會階層、生活與工作環(huán)境的影響，肥胖的形成則是現(xiàn)代社會發(fā)展帶給人類的負(fù)效應(yīng)。全球5歲以下超重兒童的數(shù)量從2000年的3,200萬增加到了2014年的4,100萬，全球成人肥胖患病率從1980年到2014年翻了一番，男性的肥胖患病率從5%上升到11%，女性的從8%上升到15%。據(jù)估計，超重和肥胖每年造成340萬人死亡。到2020年，中國有超過一半的成年居民肥胖或超重，6周歲以上的未成年人與6周歲以下兒童超重肥胖率分別達到19%和10.4%。肥胖已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的最大挑戰(zhàn)之一。肥胖會增加患代謝綜合征、糖尿病、高血壓、高膽固醇、心血管疾病、哮喘以及某些類型的癌癥等慢性病的風(fēng)險。肥胖的形成是否真的僅僅是因為人們吃得太多或消耗得太少？實則不然，肥胖和超重人數(shù)的持續(xù)增長，除了個體的基因、健康認(rèn)識等不同之外，更為重要的是今天我們生活的世界為人們變得更重創(chuàng)造了各種條件。電視、電腦、手機成為我們生活的一部分，讓我們久坐不動。汽車、電梯的廣泛運用，讓我們減少了能量消耗的機會。各種不健康的零食、快餐既便宜又更容易獲得，外出就餐次數(shù)的增多，這些充斥于我們生活各個方面的力量都在為我們變得更胖作出巨大“貢獻”。
健康的社會決定因素理論表明，個體的選擇會受到其所處的社會階層、所受的教育程度、早期的家庭教育、工作環(huán)境等一系列個人意志之外的因素影響。除此之外，政府的許多政策會在無形中影響到個體的選擇，如提高食品加工的標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)置人行道、對快餐館提供食物的種類以及營養(yǎng)成分加以規(guī)制等。這些因素的形成很大程度上要歸于整個社會與國家，就此而言，將慢性病僅僅看做是個人行為選擇的后果，實則是太過簡單的想法，也不利于問題的解決。
?。ǘ﹤惱韺W(xué)基礎(chǔ)：“健康機會平等”理論
健康之于每個人的意義都是毋庸置疑的，無論我們的年齡、性別、社會經(jīng)濟地位或種族背景如何，都會認(rèn)為健康是我們最基本和最重要的資產(chǎn)。但在美國哲學(xué)家諾曼·丹尼爾斯(Norman Daniels)看來，這并不能構(gòu)成國家在眾多的需求中對健康給與優(yōu)先滿足的正當(dāng)性理由。在《公正的衛(wèi)生保健》一書中，丹尼爾斯首次提出了著名的“健康機會平等”理論，闡釋了健康之于其他需求的特殊性。丹尼爾斯認(rèn)為在特定的社會中每個人均享有一個“正常機會范圍”(normal opportunity range)，在此正常機會范圍內(nèi)，理性的人得以架構(gòu)其人生規(guī)劃。而疾病和殘疾構(gòu)成了對個人正常情況下根據(jù)其能力和才智能夠獲得的正常機會范圍的功能性剝奪。即健康成為影響個人能否有效獲取機會范圍的重要因素，因而健康在道德上具有了特殊重要性，以維護健康組織功能正常為核心的衛(wèi)生保健需求也就具有了比其他社會需求更為特殊的地位?；谏鐣x，國家有義務(wù)保障機會范圍的公平分配，也就當(dāng)然有義務(wù)保障衛(wèi)生保健需求的滿足。遵循此種邏輯路徑，國民免于慢性病困擾屬于為維持其機會平等的基本健康需求，即使其產(chǎn)生原因與個人生活、職業(yè)等因素密切相關(guān)，也應(yīng)當(dāng)有權(quán)利要求國家承擔(dān)起恢復(fù)健康和機會范圍的責(zé)任。借由此種國家主動保護的義務(wù)，國家也得以對他人的生活方式加以積極干預(yù)，以有限的健康資源實現(xiàn)全社會健康利益的最大化。僅當(dāng)個體享有公平的機會獲取健康生活，且在做出健康選擇方面獲得公權(quán)力相應(yīng)扶持的情況下，個體對自己的行為承擔(dān)完全責(zé)任才是正當(dāng)?shù)?。國家在增進國民健康和福祉，以及向弱勢群體提供特殊保護方面起著關(guān)鍵性作用。
“健康機會平等”理論為國家在積極促進人口健康方面提供了倫理學(xué)的依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，丹尼爾斯將國家積極保護義務(wù)的重點放置于如何公正地分配醫(yī)療保健(medical care)資源之上。在他看來，公正的衛(wèi)生保健體系的實現(xiàn)只需要在衛(wèi)生保健范圍內(nèi)談?wù)摷纯?，無須關(guān)注整體的社會公正，這也是其使用“just”這一雙關(guān)詞語的意義所在。將個體健康的享有更多地與醫(yī)療照護相聯(lián)系起來，卻未關(guān)注到健康所具有的社會性。在之后出版的被稱之為《公正的衛(wèi)生保健》“續(xù)集”的《公正的健康：公平滿足健康需求》一書中，丹尼爾斯注意到了這一問題。他意識到之前的研究過于狹隘地關(guān)注醫(yī)療和傳統(tǒng)公共衛(wèi)生，而不是更廣泛的健康決定因素，故未能就如何減少不公正的健康不平等，以及如何識別這些不平等提供充分的倫理學(xué)建議。因而，丹尼爾斯進一步提出，如果健康因其對機會的影響而具有特殊的道德重要性，那么這些健康的其他決定因素就具有與衛(wèi)生保健同等的特殊重要性。簡言之，在解決衛(wèi)生保健的公正性上，除了要考慮醫(yī)療保健系統(tǒng)的公正外，還需要關(guān)注對健康有重要影響的其他因素的社會公正問題，社會公正與衛(wèi)生保健公正之間密切相連。若將因生物學(xué)原因?qū)е碌募膊『蛡麣埧醋魇且环N運氣不佳的結(jié)果，鑒于疾病和傷殘對“正常機會范圍”的影響，國家有義務(wù)對于此種不幸通過滿足人群的衛(wèi)生保健需求加以改善；則對因影響人群健康的其他社會可控因素所導(dǎo)致的健康不平等就應(yīng)被看做是一種不被接受的不公正，對于此種不公正，國民更有充足的理由要求國家承擔(dān)起應(yīng)有的責(zé)任。
丹尼爾斯將羅爾斯的正義論擴及于醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域，通過闡釋健康、衛(wèi)生保健與機會范圍三者之間的邏輯關(guān)系，論證了國家在公正分配醫(yī)療保健資源方面所負(fù)有的責(zé)任。在注意到社會因素對健康具有重要影響的情形下，其隨之將國家的義務(wù)擴大至如何公正地分配對健康有重要影響的社會產(chǎn)品層面，國家在健康方面所負(fù)擔(dān)的責(zé)任已遠遠超越了傳統(tǒng)上包括醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的衛(wèi)生保健范圍。
（三）人權(quán)視角：個體人權(quán)與公共健康權(quán)理論
1.個體人權(quán)健康權(quán)指向下的國家義務(wù)
健康權(quán)作為一項人權(quán)的觀點已被普遍接受。從1946年《世界衛(wèi)生組織組織法》拉開健康權(quán)作為一項人權(quán)的序幕之后，經(jīng)過1948年《世界人權(quán)宣言》、1966年《經(jīng)濟、社會和文化權(quán)利國際公約》以及1979年《消除對婦女一切形式歧視公約》等多個國際公約對健康權(quán)的規(guī)定，健康權(quán)的人權(quán)屬性地位得以更加鞏固。為響應(yīng)國際法上對健康權(quán)的保護，各國紛紛在本國的憲法中對健康權(quán)予以承認(rèn)。聯(lián)合國人權(quán)事務(wù)高級專員辦事處于2008年發(fā)布的“概況介紹第31號”文件中指出，目前已有115部《憲法》對健康權(quán)或保健權(quán)加以規(guī)定。我國《憲法》中盡管沒有明確使用“健康權(quán)”字樣的條文，但通常認(rèn)為，《憲法》第21條、第26條第1款、第33條第3款、第36條第3款以及第 45條第1款可以作為健康權(quán)在憲法上的規(guī)范依據(jù)。
與作為人權(quán)的健康權(quán)相對應(yīng)的則是國家所負(fù)擔(dān)的義務(wù)。國家負(fù)擔(dān)義務(wù)的具體內(nèi)容與健康權(quán)的權(quán)利屬性之間有著密切的聯(lián)系。健康權(quán)通常被看作是社會權(quán)的一種，與傳統(tǒng)的自由權(quán)“視國家權(quán)力為侵犯人權(quán)的最大威脅”不同，社會權(quán)更強調(diào)國家的積極作為義務(wù)，因此被視為一種積極權(quán)利。但消極權(quán)利與積極權(quán)利的劃分是相對的，事實上，現(xiàn)代權(quán)利兼具消極權(quán)利與積極權(quán)利的雙重復(fù)合性特點。因而健康權(quán)主要體現(xiàn)為一種積極權(quán)利，但也兼有消極權(quán)利屬性的一面。經(jīng)濟、社會、文化權(quán)利委員會于2000年針對《經(jīng)濟、社會及文化權(quán)利國際公約》第12條發(fā)布的第14號一般性意見中將國家在健康權(quán)方面所負(fù)擔(dān)的義務(wù)分為尊重義務(wù)、保護義務(wù)與實現(xiàn)義務(wù)。尊重義務(wù)與保護義務(wù)強調(diào)國家保障健康權(quán)免于公權(quán)力及第三方的干預(yù)，而實現(xiàn)義務(wù)更多地強調(diào)國家需要采取積極措施促進健康權(quán)的實現(xiàn)。人權(quán)從其產(chǎn)生之初，就與公民個人緊緊聯(lián)系在一起，作為個體人權(quán)的健康權(quán)，其核心要素在于醫(yī)療服務(wù)的可獲得性。因此，如何在社會成員之間公平地分配健康資源，應(yīng)是國家在促進健康權(quán)實現(xiàn)方面所負(fù)擔(dān)的主要義務(wù)。
2.公共健康權(quán)視角下的國家義務(wù)
作為人權(quán)的健康權(quán)在創(chuàng)制之初，正處于醫(yī)學(xué)的黃金時代，醫(yī)學(xué)發(fā)展呈現(xiàn)出的無限可能性讓醫(yī)生誤認(rèn)為健康的“完全”狀態(tài)(a state of“complete”health)是可能達到的，個人醫(yī)療權(quán)利的極大保障就被人們認(rèn)為是實現(xiàn)“可達到的最高健康標(biāo)準(zhǔn)”的必要條件。但定位于個體人權(quán)的健康權(quán)在面對當(dāng)代對健康產(chǎn)生深遠而重大影響的現(xiàn)實障礙時顯得有些捉襟見肘。一方面，全球化的進程加劇了發(fā)達國家與發(fā)展中國家之間以及一國之內(nèi)國民之間的健康不平等；另一方面，現(xiàn)今對健康產(chǎn)生威脅的并非主要是醫(yī)療技術(shù)可控下的疾病風(fēng)險，更多的來自大規(guī)模的環(huán)境侵害、水源污染、生物安全風(fēng)險等情形，這一系列的健康困境絕不是僅僅依靠醫(yī)療權(quán)利的保障就能得以解決。此外，健康的社會決定因素理論表明社會經(jīng)濟文化等因素正在以醫(yī)學(xué)健康模型無法解釋的方式影響著公眾的健康，應(yīng)對這些健康的基本決定因素最有效的方法也并非是通過個人醫(yī)療或行為干預(yù)，而是通過改變國家和國際公共衛(wèi)生與社會福利體系實現(xiàn)的。因此，將健康權(quán)僅僅定位于個體主張的人權(quán)并不利于健康權(quán)的實現(xiàn)，也無法適應(yīng)當(dāng)代健康發(fā)展的新需要。就此有學(xué)者提出了公共健康權(quán)(a collective right to public health)概念。
公共健康權(quán)理論的提出，意味著國家的義務(wù)從保障公民公平地獲取醫(yī)療資源擴大到運用公共衛(wèi)生措施以實現(xiàn)促進健康和預(yù)防疾病的目標(biāo)。如此，不僅解決了當(dāng)前健康領(lǐng)域所面臨的公共衛(wèi)生難題，也化解了個體健康權(quán)所處的尷尬境遇。在公共健康權(quán)的框架內(nèi)，國家當(dāng)然有義務(wù)采取各項措施對包括慢性病在內(nèi)的公共衛(wèi)生健康問題積極應(yīng)對。但公共健康權(quán)并非對個體健康權(quán)的否定，而是對其適用的補充，在全球化背景下，也是個體健康權(quán)得以實現(xiàn)的先決條件。經(jīng)濟、社會、文化權(quán)利委員會在第14號一般性意見中所用的一些詞語也折射出了公共健康權(quán)的意蘊。如第37條中指出“國家有義務(wù)采取積極措施協(xié)助個人和群體(communities)享有健康權(quán)”，第59條中規(guī)定“任何個人或群體的健康權(quán)受到侵害都有權(quán)獲得國家和國際層面的司法或其他有效救濟”，特別是在意見最后的注釋部分提到：“無論群體能否作為與個人不同的權(quán)利享有者去尋求救濟，但締約國都受公約第12條在集體(collective)和個人層面的約束。集體權(quán)利(collective rights)在健康領(lǐng)域至關(guān)重要；現(xiàn)代公共衛(wèi)生政策在很大程度上依賴于主要針對群體的預(yù)防和促進活動。”
綜上，慢性病的發(fā)生絕不僅是個人的責(zé)任，而應(yīng)是整個社會的責(zé)任。國家對人口健康有著不可推卸的責(zé)任，國家需要為人們變得更健康發(fā)揮積極的作用。事實上，也只有國家有能力去改善人群健康。無論是個人生活方式的改變，抑或社會整體環(huán)境的改善，都不可能通過個體的單獨努力去實現(xiàn)。
三、公權(quán)力干預(yù)個人健康選擇的限度厘定
（一）公權(quán)力干預(yù)個人健康選擇的法律依據(jù)
承認(rèn)國家有義務(wù)承擔(dān)起慢性病防控的責(zé)任并對個人健康生活產(chǎn)生影響，接踵而來的問題則是國家究竟可以在多大程度上去影響個人的選擇或介入個人的私生活領(lǐng)域？國家應(yīng)該采取怎樣的措施去實現(xiàn)慢性病防控的目標(biāo)？個人的健康選擇乃是個體行使健康權(quán)的表現(xiàn)，是個體對其健康利益的支配行為。公權(quán)力對個人健康選擇的干預(yù)就體現(xiàn)為國家對公民健康權(quán)的限制，因而，公權(quán)力干預(yù)個人健康選擇的限度在實質(zhì)上是國家作用于公民健康權(quán)的范圍與程度。對這一問題的解答，既關(guān)涉到公民健康權(quán)保護的范圍，也受制于國家在保障健康權(quán)的進程中所負(fù)擔(dān)的義務(wù)內(nèi)容。
由于健康涵攝范圍的寬廣性，欲針對健康權(quán)做出一個確定而無異議的定義困難重重，健康的社會依賴性也意味著并不存在一統(tǒng)天下的健康權(quán)概念，不同國家不同時期健康權(quán)的內(nèi)涵必定存在一定的差異性。就此而言，從實定法上去尋求相關(guān)依據(jù)更具可行性與現(xiàn)實性。前文提及，盡管我國現(xiàn)行憲法中并未有“健康權(quán)”的明確字樣，但從第21條、第26條第1款、第33條第3款、第36條第3款以及第45條第1款的規(guī)定中可以推導(dǎo)出“健康權(quán)”實為我國憲法所認(rèn)可的基本權(quán)利之一。基本權(quán)利的特性表明健康權(quán)首先具有對抗公權(quán)力的自由意涵，公民有保持健康狀態(tài)及免于公權(quán)力與第三人干預(yù)的自由。而作為社會權(quán)的健康權(quán)，又意味著公民有從國家獲得有利于實現(xiàn)健康的各種資源、物品與服務(wù)的權(quán)利。憲法規(guī)范所具有的宣示性，使得我們無法直接從憲法當(dāng)中尋找到有關(guān)健康權(quán)具體內(nèi)容的依據(jù)，而需要借助于部門法的具體規(guī)范。將健康權(quán)作為制度線索的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》首次以公法形式對公民健康權(quán)予以明確規(guī)定，這也是對憲法中有關(guān)健康權(quán)基本權(quán)利的具體化落實。該法在第4條第1款提出，國家和社會尊重、保護公民健康權(quán)，尊重健康權(quán)正是健康權(quán)消極權(quán)利面向的體現(xiàn)。此外，該法在第4條第3款、第5條第1款、第21條、第82條第2款分別規(guī)定了公民享有健康教育權(quán)、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)權(quán)、疫苗接種權(quán)以及參?；踞t(yī)療保險權(quán)，進一步充實了健康權(quán)的內(nèi)容，此為健康權(quán)積極權(quán)利面向的表現(xiàn)。但無論是作為消極權(quán)利亦或積極權(quán)利，權(quán)利主體所享有的自由都是相對的，必然會受到一定的限制。同時，健康權(quán)也具有個體性與社會性的雙重屬性。公民健康權(quán)與特定主體的密切聯(lián)系，表明健康權(quán)首先是關(guān)涉?zhèn)€體的權(quán)利，健康與否最直接的利益主體乃是公民個人。但是健康影響因素的多樣性以及國民整體健康狀況之于國家的重要性，又表明健康權(quán)并非僅僅關(guān)系到個人利益，個體的健康與否也并非僅是個體的事務(wù)，無論從國民的利益出發(fā)，亦或從政治國家的角度考慮，國家都有保障和促進國民健康的義務(wù)。因而，公民個人的健康選擇就不再僅關(guān)涉到個體自由，一定程度上承載了公共健康目標(biāo)實現(xiàn)的價值，國家也當(dāng)然得對個體健康權(quán)加以一定程度的干預(yù)和限制。干預(yù)的范圍則有賴于國家義務(wù)的確定。
正如硬幣的正反面，法律賦予了公民健康權(quán)，就必然意味著國家需要負(fù)擔(dān)一定的義務(wù)。盡管最終出臺的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》將一審稿中“國家實現(xiàn)健康權(quán)的義務(wù)”字樣予以刪除，僅保留了尊重和保護公民健康權(quán)的義務(wù)，但綜觀整部法律的具體內(nèi)容來看，很多規(guī)定中都體現(xiàn)了國家實現(xiàn)健康權(quán)的義務(wù)，如第4條第2款、第9條、第11條、第16條、第20條、第22條等眾多條文都是國家積極促進健康權(quán)義務(wù)的表現(xiàn)。傳統(tǒng)的國家實現(xiàn)義務(wù)將主要精力放置于為公民盡可能公平地提供更高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健資源上，但在大健康理念的背景下，國家實現(xiàn)義務(wù)延伸至了健康促進領(lǐng)域。健康促進是以預(yù)防為核心理念，以增強人們控制健康的能力為宗旨，通過國家干預(yù)，消除政策、經(jīng)濟、環(huán)境等外圍性因素對個體健康選擇的不利影響，為個體“賦能”(enabling or empowerment)，從而實現(xiàn)人口全面健康的活動。健康促進實質(zhì)上是通過各種個體的、社區(qū)的、社會環(huán)境等多層面的變化，“有計劃地改變與健康相關(guān)的生活方式和生活條件”的活動。健康促進是對包括非傳染性慢性病蔓延在內(nèi)的全球公共衛(wèi)生新問題的回應(yīng)?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》在第六章以專章形式對“健康促進”加以規(guī)定，正是對大健康理念的體現(xiàn)。國家在健康促進方面所負(fù)擔(dān)的義務(wù)表明公權(quán)力可以對影響個人健康生活方式的健康選擇予以積極干預(yù)。
無論從憲法角度，還是從《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》層面來看，個體健康權(quán)的行使都需受到一定的限制，相應(yīng)地公權(quán)力亦有權(quán)對個人健康選擇加以適度干預(yù)。
（二）現(xiàn)行法律體系中公權(quán)力干預(yù)個人健康選擇的限度解讀
公權(quán)力干預(yù)個人健康選擇的具體范圍和限度需結(jié)合現(xiàn)行法律體系中的法律規(guī)范加以解讀?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》作為衛(wèi)生健康領(lǐng)域的基本法，首次將公民健康生活方式的形成上升到法律規(guī)范層面，并規(guī)定了國家有促進公民健康選擇的積極義務(wù)，相關(guān)內(nèi)容呈現(xiàn)于該法第69條第1款、第74條、第75條和第78條中。
第69條是有關(guān)公民健康責(zé)任的總括性規(guī)定。該條第1款明確了公民是自己健康的第一責(zé)任人，從而確立了公民積極主動提升健康素養(yǎng)、加強健康管理的義務(wù)，并將健康生活方式的形成作為公民健康促進的具體目標(biāo)。此處“公民是自己健康的第一責(zé)任人”的規(guī)定與本文強調(diào)的國家在健康領(lǐng)域的積極干預(yù)義務(wù)并不矛盾。公民個人健康與人口健康是部分與整體的關(guān)系，公民個人行為與國家健康促進活動是影響公民健康的內(nèi)因和外因。人口層面的健康目標(biāo)只有在每個個體獲得健康的基礎(chǔ)上方能實現(xiàn)，而個體健康的實現(xiàn)最終取決于個人的行為，只有公民具備了健康生活的意識，才能自覺自愿地做出健康的選擇，公權(quán)力所能發(fā)揮的作用是通過外在因素的改變助推公民做出健康的選擇。因此，該條規(guī)定為公權(quán)力對于個人健康選擇的干預(yù)確立了基本的模式，即原則上，公權(quán)力只能輔助個人做出健康選擇，這也為公權(quán)力的干預(yù)定了基調(diào)，即要突出個人的主體責(zé)任，增加個人的能動性。從這個意義上講，公民一定是自己健康的第一責(zé)任人，個體的積極參與，無論對個人健康還是對國民健康都至關(guān)重要。
第74條是有關(guān)飲食的規(guī)定。針對人們的飲食本條使用了“實施營養(yǎng)干預(yù)計劃”、“開展?fàn)I養(yǎng)改善行動”和“倡導(dǎo)健康飲食習(xí)慣”三種表述。2010年原衛(wèi)生部印發(fā)了《營養(yǎng)改善工作管理辦法》，從辦法規(guī)定的內(nèi)容來看，營養(yǎng)改善活動的目的在于解決居民營養(yǎng)不均衡問題，目標(biāo)對象為營養(yǎng)不足或營養(yǎng)過剩人群。而營養(yǎng)干預(yù)和營養(yǎng)監(jiān)測、營養(yǎng)教育、營養(yǎng)指導(dǎo)共同構(gòu)成了實現(xiàn)營養(yǎng)改善計劃的中間環(huán)節(jié)。營養(yǎng)干預(yù)環(huán)節(jié)有關(guān)部門所應(yīng)做的是提供食品資源、經(jīng)費支持和服務(wù)支持，這一活動相對于被干預(yù)對象而言，為可以享受的權(quán)利，但不得強制要求其接受。與前兩種活動不同，倡導(dǎo)健康飲食習(xí)慣(低油、低鹽、低糖飲食)針對全民開展。但該條有關(guān)此項活動的規(guī)定為倡導(dǎo)性規(guī)范，并無實質(zhì)性內(nèi)容。因此，盡管上述三種活動在目標(biāo)對象和具體措施之間存在一定差別，但總體上，法律政策采用的均是健康教育、指導(dǎo)等柔性干預(yù)措施。
第75條是關(guān)于全民健身的規(guī)定。強調(diào)國家應(yīng)加強公共體育設(shè)施建設(shè)，這一舉措為公民參與健身運動提供了物質(zhì)性保障，在一定程度上有利于激發(fā)公民的運動意愿。同時，國家應(yīng)組織開展和支持全民健身活動，提供健身服務(wù)指導(dǎo)和普及健身知識等以促進公民積極鍛煉。這些舉措實為公民可以享受的權(quán)益，但對公民健身意愿并不能產(chǎn)生約束力。
第78條是有關(guān)煙草制品、酒產(chǎn)品的規(guī)定。在控?zé)煼矫?，該條規(guī)定了“煙草制品包裝警示標(biāo)志義務(wù)”、“公共場所控制吸煙，強化監(jiān)督執(zhí)法”以及“禁止向未成年人出售煙草制品”三項措施。“煙草制品包裝警示標(biāo)志義務(wù)”是對煙草生產(chǎn)者提出的要求，旨在為消費者提供更多的信息，并不會對吸煙者的吸煙自由造成影響。“公共場所控制吸煙”的表述十分模糊，這可能與我國目前并未形成對控?zé)煹慕y(tǒng)一性認(rèn)識有很大關(guān)系，“控?zé)?rdquo;不等于“禁煙”，從該規(guī)定中既無法推導(dǎo)出控?zé)煹某潭龋矡o法得知控?zé)煹木唧w舉措，其既非強制性規(guī)范，又與通常的任意性規(guī)范不符。基于對未成年人的保護，該條規(guī)定不得向未成年人出售煙酒類產(chǎn)品。在法律上，對未成年人等弱勢群體給予特殊保護是各國通行的做法。故，在控?zé)熛蘧品矫妫梢?guī)制相對疲軟。
綜合而言，現(xiàn)行法律規(guī)范較為全面地涵攝了有關(guān)人們健康生活方式的飲食、運動及煙酒諸方面的規(guī)定。在干預(yù)措施的選擇上，突出健康教育和健康指導(dǎo)等柔性措施的作用，對公民個人生活的介入度較低；在規(guī)范強度上，除針對未成年人在煙酒的購買方面有強制性規(guī)定外，其他條文基本為倡導(dǎo)性規(guī)范；在規(guī)范內(nèi)容上，更多地集中于展現(xiàn)國家有為公民健康生活的形成提供各種物質(zhì)基礎(chǔ)與服務(wù)幫助的義務(wù)，對個人行為的規(guī)制明顯不足。法律規(guī)范對個人行為規(guī)制整體上呈現(xiàn)出的溫和格調(diào)，表明立法者在公權(quán)力干預(yù)個人健康選擇方面持一種較為謹(jǐn)慎的態(tài)度，在最有理由采取強制措施的“公共場所禁煙”領(lǐng)域，也表現(xiàn)出了模棱兩可的態(tài)度，立法者對個人自治的尊重可見一斑。
（三）公權(quán)力干預(yù)個人健康選擇的模式界定
現(xiàn)行法律規(guī)范體系有關(guān)國家干預(yù)個人健康選擇的范圍與限度的規(guī)定，在深層次上體現(xiàn)了立法者在處理公權(quán)力與個人自由之間采取了極為保守的自由主義模式。通常認(rèn)為，公權(quán)力與個人自由之間的關(guān)系主要有自由主義、家長主義、自由家長主義以及管理型模式幾種類型。
如果將公權(quán)力與個人自由之間的不同關(guān)系呈現(xiàn)在一條橫向的坐標(biāo)軸上，家長主義(paternalism)處于坐標(biāo)軸的最左端，最右端則是自由主義(liberalism)。所謂家長主義是指政府或個人不考慮他人意愿，以為他人更好或使他人免于受傷害而對他人的行為予以干預(yù)的理念。家長主義模式下，政府有權(quán)代替公民做出選擇，政府是否要對公民的行為加以干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)在于干預(yù)措施是否“有利于”公民。按照家長主義的理念，在個人健康選擇方面，政府不僅可以在公共場所禁煙，而且可以禁止高糖高熱量食物的售賣，家長主義并不排斥政府采用強制性的手段去干預(yù)個人的選擇，其不能接受的恰恰是政府的無作為。而按照經(jīng)典的自由主義理論，政府應(yīng)保持對公民行為最低限度的干預(yù)，只有當(dāng)公民的行為損害到第三人利益時，政府方能加以干預(yù)。在自由主義者看來，只要個人的選擇并未傷害到他人，政府就應(yīng)保持消極的不作為。自由主義和家長主義相互否定對方，自由主義崇尚選擇自由，反對超出傷害原則的任何形式的行為干預(yù)；而家長主義譴責(zé)自由主義，認(rèn)為不受約束的選擇自由是不明智的行為。因此，卡斯·桑斯坦(Cass R.Sunstein)和理查德·泰勒(Richard H.Thaler)提出了第三條道路——自由家長主義(Libertarian paternalism)，試圖在不阻礙選擇自由的情況下將人們的選擇引向促進社會福利的方向，即政府只能引導(dǎo)人們向著公共衛(wèi)生預(yù)期的方向做出選擇，但并不采取強制或消除選擇的方式。自由家長主義的核心理念是在保留選擇的基礎(chǔ)上給人們提供更多的選項，最終選擇權(quán)歸于行為人。公共衛(wèi)生中的輕推(Nudge)策略就是基于自由家長主義理論的實踐體現(xiàn)，通過默認(rèn)選項的設(shè)置、信息提示等手段促使人們的行為發(fā)生改變，但不會禁止任何選項，也不會采取顯著改變?nèi)藗兘?jīng)濟動機的措施。
對于決策者而言，家長主義過分強硬，自由主義過度寬松，自由家長主義是否是最恰當(dāng)?shù)倪x擇？自由家長主義相比自由主義對個人的干預(yù)更進了一步，但干預(yù)僅限于“輕輕的推動”，倘若所采取的措施對個人選擇造成了實質(zhì)上的壓力或負(fù)擔(dān)，就屬于越界行為。如果決策者打算通過對一塊奶油蛋糕征稅以提高其購買價格，進而去抑制人們購買的意愿，在自由家長主義者這里是無法接受的方案。因此，自由家長主義所能提供的干預(yù)手段仍然十分有限。實踐中提出了另一種方案——管理型模式(the stewardship model)。在該模式下，國家被看作是個人和全體國民的管理者，國家在促進國民健康方面需要發(fā)揮更為積極的作用，既不絕對排除強制措施的使用，又不會將其作為普遍的措施加以運用，在考慮個人意愿的同時，尋求實現(xiàn)政策目標(biāo)的最小干擾方式。管理型模式為國家干預(yù)提供了極其寬泛的選項，無論是稅收手段，還是信息披露規(guī)則，都有適用的可能性，其試圖在政策的有效性與相稱性之間做出平衡。
?。ㄋ模?ldquo;干預(yù)階梯”理論指導(dǎo)下的管理型進路
立法者應(yīng)采取哪一種干預(yù)模式，很大程度上要取決于公共衛(wèi)生實踐的現(xiàn)狀。從自由主義到自由家長主義，再到管理型模式以及家長主義，公權(quán)力對個人自由的侵入度不斷提升，這也意味著公權(quán)力與私權(quán)之間的關(guān)系漸趨緊張，倘若采取較為溫和的策略就能實現(xiàn)預(yù)定的公共衛(wèi)生目標(biāo)，當(dāng)然沒有選取更為激進方案的正當(dāng)性理由。就我國的情況而言，前文已提及，不斷攀升的發(fā)病率與致死率表明慢性病已成為影響國民健康的最大殺手，防控慢性病已成為刻不容緩的任務(wù)。而法律體系當(dāng)中所規(guī)定的以健康教育為主的干預(yù)措施能在多大程度上促進人們的健康生活則需要檢視。不可否認(rèn)，健康教育在提升公民健康意識、促進公民健康生活方面發(fā)揮著積極作用，但單純的健康教育對人們行為的影響十分有限，且需要長期的推進方能顯現(xiàn)一定的成效。在急需改變?nèi)藗兩罘绞降墓残l(wèi)生需求面前，現(xiàn)有溫和的公共衛(wèi)生策略顯然無法滿足這一訴求，想要改變?nèi)藗兊男袨?，還需要更多的機制加以推動。這是否意味著可以直接采取家長主義的做法？強硬的家長主義盡管有利于公共衛(wèi)生目標(biāo)的實現(xiàn)，但單純地從結(jié)果推導(dǎo)出行為的正當(dāng)性，容易招致人們的反對。家長主義最大的問題在于，政府要代替成年人做選擇，一個正常的成年人有能力對有關(guān)自己的行為做出判斷，不考慮成年人的意愿，強迫他們過健康的生活，這在倫理上并不具正當(dāng)性。在決策者有更好選擇的情況下，家長主義不應(yīng)被提上日程。相比較而言，管理型模式則較好地平衡了公權(quán)力與私權(quán)之間的關(guān)系，在保持公私法界限的前提下，既確保政府有足夠的空間去干預(yù)個人選擇，同時也保障對個人利益不造成過分的負(fù)擔(dān)。
英國納菲爾德生命倫理委員會在管理型模式基礎(chǔ)上提出的“干預(yù)階梯”理論，為公權(quán)力對個人在健康層面可以選擇的干預(yù)措施勾勒出了一幅全景圖。“干預(yù)階梯”按照不同措施對個人自治的侵?jǐn)_度將政府可能采取的政策和措施分成了不同的層級，具體可概括為以下八種類型(見圖一)：第一，消除選擇(eliminate choice)，即個體完全沒有選擇的自由。如特定情形下，政府為社會的整體利益而對個體作出的強制性干預(yù)。第二，限制選擇(restrict choice)。對社會或市場提供給人們的選擇通過具體的政策或法律手段加以限制，目的是讓人們做出更健康的選擇。如食品中人造反式脂肪酸的禁用，或者禁止大容量碳酸飲料的售賣。第三，通過抑制性手段引導(dǎo)選擇(guide choice through disincentives)。即通過反向措施抑制人們的選擇，如加收香煙稅從而減少人們購買香煙的行為，或者限制停車位的數(shù)量以降低人們使用汽車的頻率。第四，通過激勵措施引導(dǎo)選擇(guide choices through incentives)。與上一措施恰好相反，通過激勵性措施引導(dǎo)人們做出政府所希望的選擇。如對民眾購買自行車提供稅收優(yōu)惠，以鼓勵人群更多地選擇自行車作為出行工具。第五，通過更改默認(rèn)政策引導(dǎo)選擇(guide choices through changing the default policy)。很多時候，人們的選擇容易受到既有信息的影響。如人們在就餐時更易選擇餐廳里預(yù)先設(shè)置好的標(biāo)準(zhǔn)套餐。如果將標(biāo)準(zhǔn)套餐的內(nèi)容加以改變，就間接地影響了人們的選擇。第六，提供機會讓人們選擇(enable choice)。如學(xué)校提供免費水果，就加大了學(xué)生進食水果的可能性從而減少垃圾食物的攝入。第七，提供信息(provide information)。通過宣傳教育的方式為人們提供更多健康的信息，從而影響人們的行為。如宣傳健康飲食的標(biāo)準(zhǔn)。第八，什么也不做，或者只是監(jiān)視當(dāng)前情況(do nothing or simply monitor the current situation)。
這八種措施之間存在明顯的分級，從對個人自由的嚴(yán)重干預(yù)到“什么都不做”。階梯越向上，對個人自由的干預(yù)程度越嚴(yán)重。由于消除選擇是對個人自由的極度干預(yù)，公權(quán)力必須有極為正當(dāng)?shù)睦碛煞侥苁褂?，而處于階梯最下方的“什么也不做”顯然不符合當(dāng)前的公共衛(wèi)生實踐，也不符合服務(wù)型政府的理念，故在慢性病防控中，不應(yīng)將其作為一種合理的措施使用。故此，在管理型模式下，公權(quán)力干預(yù)的邊界原則上應(yīng)以“限制選擇”為干預(yù)上限，以“提供信息”為干預(yù)下限，中間包含有多種不同手段與強度的干預(yù)措施，而“消除選擇”的裝置，僅作為例外情形在符合法定事由時方可以觸發(fā)。
鑒于《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》基礎(chǔ)性和綜合性的立法定位，決定了該部法律的許多規(guī)范呈現(xiàn)出概括性和框架性特點，這也表明對這部法律具體內(nèi)容的落實需要后續(xù)的單行法或法律解釋不斷加以充實。在《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》出臺之前，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》與《防治慢性病中長期規(guī)劃》在健康促進方面發(fā)揮著重要指導(dǎo)作用，二者在促進個人健康生活方式方面提出了一些較《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》更為多元、更有力度的舉措。如在健康飲食方面，《防治慢性病中長期規(guī)劃》指出可以推行營養(yǎng)標(biāo)簽，引導(dǎo)企業(yè)生產(chǎn)銷售營養(yǎng)健康食品。在控?zé)煼矫?，《防治慢性病中長期規(guī)劃》提出要推動國家層面公共場所控制吸煙條例出臺，加快各地區(qū)控?zé)熈⒎ㄟM程，同時，要研究完善煙草與酒類稅收政策?！?ldquo;健康中國2030”規(guī)劃綱要》規(guī)定要加大控?zé)煹牧Χ?，運用價格、稅收、法律等手段提高控?zé)煶尚?，推進公共場所禁煙工作，逐步實現(xiàn)室內(nèi)公共場所全面禁煙。上述舉措與“干預(yù)階梯”中的措施有相吻合之處，故在將來的單行法制定中，可以在“干預(yù)階梯”理論的指導(dǎo)下將前述政策性文件中的措施上升為法律手段。
四、公權(quán)力干預(yù)個人健康選擇的合法性解析
“干預(yù)階梯”理論較為全面地概括了政府在促進個人健康選擇方面所能采取的措施。但更為重要的問題是：決策者選用某一階梯的合法性依據(jù)是什么？隨著國家對個人自由干預(yù)程度的增強，這種合法性依據(jù)也應(yīng)更加充分。我們嘗試對干預(yù)階梯做進一步類型化分析，進而抽象出不同類型的干預(yù)措施所應(yīng)遵循的準(zhǔn)則，為國家采取某一項干預(yù)措施提供合法性依據(jù)。事實上，這亦是對國家干預(yù)行為的限制，公民賦權(quán)于國家，國家得以在保障和促進公民健康權(quán)方面采取積極措施，但鑒于公權(quán)力所具有的天然的擴張性，對權(quán)力加以限制是實現(xiàn)制度目標(biāo)的必要之舉。
按照干預(yù)程度的強弱可將“干預(yù)階梯”中的干預(yù)措施進一步劃分為強制性、綜合性干預(yù)以及柔性干預(yù)三類。“消除選擇”為強制性措施，對個體的干預(yù)程度最為嚴(yán)重。“限制選擇”、“通過抑制性手段引導(dǎo)選擇”、“通過激勵措施引導(dǎo)選擇”以及“通過更改默認(rèn)政策引導(dǎo)選擇”可歸入綜合性措施。這類措施的特點在于并不直接對個人行為加以干預(yù)，而是通過改變外圍因素對個體行為產(chǎn)生間接的影響，但這些措施通常會涉及企業(yè)、其他社會組織體的利益，對這些主體產(chǎn)生的影響可能是直接的。“提供機會讓人們選擇”“提供信息”可歸為柔性干預(yù)措施。這些措施幾乎不會侵害到個人自由。
?。ㄒ唬娭菩愿深A(yù)的合法性依據(jù)
強制性干預(yù)措施針對性強，較容易實現(xiàn)既定目標(biāo)。但由于強制性干預(yù)措施是對個人自由的極大限制，公權(quán)力與私權(quán)處于極度緊張的狀態(tài)，故必須有足夠充分的正當(dāng)理由方能適用?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第69條第2款對公民健康權(quán)行使做出了限制，即公民在行使健康權(quán)時，應(yīng)尊重他人的健康權(quán)益，不得損害他人健康和社會公共利益。《憲法》第51條也為公權(quán)力采取強制性干預(yù)措施提供了憲法層面的規(guī)范依據(jù)。該條規(guī)定，公民在行使自由和權(quán)利的時候，不得損害國家的、社會的、集體的利益和其他公民的合法的自由和權(quán)利?；谠摋l設(shè)置于公民基本權(quán)利列舉之后、基本義務(wù)規(guī)定之前，可以將其解釋為是對所有基本權(quán)利的限制性規(guī)范，當(dāng)然也可適用于對公民健康權(quán)的限制。這兩條規(guī)范共同表明，當(dāng)公民在做出健康選擇時，只有損害到公共利益和第三人的利益時，國家方得對其選擇自由加以強制干預(yù)。在適用該兩條限制性規(guī)范時，應(yīng)注意兩點：一是對此處“損害”的理解應(yīng)限于行為所造成的直接性影響。因個體行為都具有“外部性”，若不加以解釋限制，就意味著幾乎所有行為在將來或遠端均會對他人或社會產(chǎn)生一定的不利影響。二是對“公共利益”應(yīng)做出恰當(dāng)?shù)慕庾x。由于“公共利益”的模糊性與寬泛性，不適當(dāng)?shù)財U大會導(dǎo)致公民利益遭受不應(yīng)有的損害。為此，對健康權(quán)這一基本權(quán)利加以限制時應(yīng)遵守法律保留原則，即只有當(dāng)法律有明確授權(quán)時才可對健康權(quán)做出強制性干預(yù)。公權(quán)力在慢性病防控中可以適用強制性干預(yù)措施的情形，最典型的在于對吸煙行為的禁止。吸煙不僅僅會損害吸煙者本人的健康，更為重要的是，對暴露于“二手煙”的第三人也造成了侵害。有證據(jù)表明，二手煙暴露可以導(dǎo)致兒童哮喘、肺癌、冠心病等，即使短時間暴露于二手煙之中也會對人體的健康造成危害。故在公共場合吸煙，就不可避免地會損害到第三人的利益，于此情形下，禁止民眾在公共場所吸煙的措施盡管是對個人自由的強制干預(yù)卻具備合理依據(jù)。
超出這一范圍，公權(quán)力對個體的強制干預(yù)，就失去了正當(dāng)性。因個體在飲食與運動方面的選擇，并不會損害第三人的利益，故對其行為調(diào)整不得采取強制性措施。不適當(dāng)飲酒行為最直接的受害主體乃是飲酒者自身，因此，禁止飲酒亦并不具有正當(dāng)性。此處最佳的反面例證，莫過于日本厚生勞動省在2009年頒布的第159號令。該法令是“關(guān)于實施特殊健康檢查和特殊公共健康指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)”，也被稱為“代謝法”(Metabo law)，是日本政府針對中年肥胖人數(shù)不斷增長的現(xiàn)狀而采取的一項應(yīng)對措施。根據(jù)該法令的規(guī)定，所有年齡在40歲到74歲之間的公民每年必須測量腰圍。如果人們的腰圍超過規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，就必須去接受咨詢，并且其雇主要為此支付一定罰金。這一法令，招來了大眾的不滿，許多網(wǎng)民指責(zé)日本為“法西斯主義”，認(rèn)為政府公開支持對人們的歧視，政府淪為“保姆型政府”。
?。ǘ┚C合性干預(yù)措施的合法性判斷
不同于強制性干預(yù)措施，綜合性措施在干預(yù)模式上并不會采用直接約束個人行為的方式，而是通過對企業(yè)等市場主體的行為加以規(guī)制，進而間接對個人行為產(chǎn)生影響。正因為綜合性干預(yù)措施并不直面?zhèn)€人自由，而是以一種較為隱秘的方式對個人選擇產(chǎn)生影響，所以實踐中容易忽略就公權(quán)力對個人自由侵?jǐn)_的審查。但在干預(yù)效果上，這類措施對個人選擇的影響遠遠超出了柔性干預(yù)措施所能施加的作用力，通常，個人選擇會因此而受限。如，稅收手段經(jīng)常被運用于政府對市場行為的干預(yù)中，有證據(jù)表明，通過對高熱量食品和含糖飲料加征消費稅(也被稱為脂肪稅)可以有效降低人們購買該類食品與飲品的數(shù)量。公權(quán)力通過綜合性措施可以實現(xiàn)對企業(yè)等市場主體直接調(diào)控與對個人行為間接干預(yù)的雙重目標(biāo)。
按照世界衛(wèi)生組織的提議，并綜合各國在促進個人健康生活方面的實踐經(jīng)驗，政府可以采用的綜合性干預(yù)措施主要包括稅收與監(jiān)管手段。稅收手段包括正向的稅收優(yōu)惠(激勵)和負(fù)向的消費稅征收(抑制)。監(jiān)管的對象是對個人生活方式有重要影響的食品、煙草制品、酒類產(chǎn)品等的生產(chǎn)者與銷售者，監(jiān)管的具體措施又可以細(xì)化為針對原材料、添加劑、生產(chǎn)加工標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品外包裝、標(biāo)識、營銷方式、商業(yè)廣告的內(nèi)容和形式、銷售對象等方面的限制。這些措施集合了行政手段與經(jīng)濟手段，使得對綜合性干預(yù)措施的評價更為復(fù)雜，既有行政管理行為，又有經(jīng)濟調(diào)控與規(guī)制行為。但透過復(fù)雜多樣的現(xiàn)象，仍能發(fā)現(xiàn)這一關(guān)系背后所呈現(xiàn)出的共性特點。無論是采用經(jīng)濟調(diào)控手段，抑或行政手段，法律關(guān)系主體仍然是由政府或政府授權(quán)的公權(quán)力主體與企業(yè)、個人等私權(quán)主體雙方構(gòu)成，實施措施的最終目的也是達到對公共健康利益的維護，法律關(guān)系的結(jié)構(gòu)體現(xiàn)為“權(quán)力-權(quán)利”模式，本質(zhì)上是圍繞著公權(quán)力的行為能否在實現(xiàn)公共健康利益的同時兼顧對私主體自由意志的保護，即通過對措施與目標(biāo)相互之間的權(quán)衡，實現(xiàn)利益博弈的結(jié)果。如是，以解決“目的手段關(guān)系”為主旨、以實現(xiàn)“控權(quán)”和“利益衡量”為功能導(dǎo)向的比例原則恰好能為綜合性干預(yù)措施的適用提供規(guī)范性指引。
通常認(rèn)為，比例原則包含適當(dāng)性原則、必要性原則和均衡性原則三個子原則。具體來講，運用比例原則對綜合性干預(yù)措施進行評價應(yīng)依如下層次展開：
第一，適當(dāng)性原則。適當(dāng)性原則要求所采取的措施必須有利于增進目的的實現(xiàn)。這一原則的適用需要從兩方面展開：首先，在確定哪些措施可以被采用之前，需要明確該項行為所欲達致的目的，且目的需要具體化，過于宏觀的目標(biāo)，會使得該項原則的適用失去意義。如政府在高糖高熱量食品銷售環(huán)節(jié)可以考慮采取征收消費稅、禁售高熱量食品、限制高糖飲品的分裝分量、增加生產(chǎn)者在產(chǎn)品標(biāo)識方面的披露義務(wù)等措施，此時方案的目的應(yīng)定位于促進個人健康生活，還是抑制肥胖，抑或是降低人群購買高糖高熱量食物的數(shù)量？確定目的的意義在于為后續(xù)手段的篩選提供參照依據(jù)，故如何保障對后續(xù)手段的適當(dāng)篩查應(yīng)是我們把握的準(zhǔn)則。倘若目的過于籠統(tǒng)和宏大，意味著可以實現(xiàn)目的的手段在數(shù)量上會極其龐大，加之實踐中在“手段是否有助于促進目的實現(xiàn)”環(huán)節(jié)的審查上十分寬松，必然會使得后續(xù)在具體手段的確定上變得十分困難，也就失去了“適當(dāng)性”審查環(huán)節(jié)的意義?？紤]到“個人健康生活”涵攝了人們的食物攝入、運動的多寡、煙草制品與酒類產(chǎn)品的消費等多個方面的因素，將目的限定于此顯得過于寬泛。同理，抑制肥胖是實現(xiàn)健康生活的一個維度，但這一目標(biāo)的實現(xiàn)既可以針對人們的飲食層面也可以針對體育鍛煉局面展開，因而也不宜將其作為具體目的。相比較而言，將降低人們購買高糖高熱量食物的數(shù)量界定為這一領(lǐng)域的一個具體目的更為恰當(dāng)。其次，要判斷手段是否有助于目的的實現(xiàn)。適當(dāng)性原則是對手段與目的之間的關(guān)聯(lián)性審查，是一種“質(zhì)”的審查，而不考慮“量”的問題，不論手段能在多大程度上促進目的的實現(xiàn)，也不管手段對目的的促進是直接性的或間接性的，只要手段有助于目的的促進，就符合了適當(dāng)性原則的要求。這種判斷本質(zhì)上是一種事實判斷，但結(jié)論的得出主要依賴于人們的經(jīng)驗法則。通過適當(dāng)性原則，可以將那些對具體化目的實現(xiàn)無助益的手段排除在外，縮減了必要性審查的范圍。
第二，必要性原則。在經(jīng)過適當(dāng)性原則的檢視之后，需要從能促進目的實現(xiàn)的多個手段中選取對權(quán)利人利益侵害最小的手段。這也表明一定是存在多個手段，倘若某一目的的實現(xiàn)只能通過一種手段加以實現(xiàn)，則無必要性原則適用的余地。必要性原則重在保護權(quán)利人的利益，屬于后果審視的范疇。但在評價哪一種手段對權(quán)利人利益侵害最小時，并非僅僅考量手段的損害最小化，還需考慮手段對目的實現(xiàn)所能發(fā)揮的實際效果。如為達到抑制肥胖的目的，可以采取上文提及的征收消費稅、限制食物中的糖含量以及禁售高糖高熱量食物等手段，若單純從損害的最小化來看，毋庸置疑，限制食物中的糖含量是對權(quán)利人損害最小的措施。但從三種措施對抑制肥胖目標(biāo)的達成而言，限制食物中的糖含量顯然效果也最差。因此，必要性原則適用的過程應(yīng)是在手段實施效果考量的基礎(chǔ)上，再去評定措施對權(quán)利人造成的損害是否最小，即從“具有相同有效實現(xiàn)目的”的手段中去選擇對權(quán)利損害最小的手段。由于需要從效果與損害兩個方面去考量，其意味著經(jīng)過必要性原則的審查之后，篩選出的手段可能是一個也可能是多個。嚴(yán)格地講，無論是效果的判斷還是損害的評估，都需要借助循證科學(xué)。如在“征收脂肪稅”與“限制大分量高糖飲料售賣”之間加以選擇時，這兩種措施是否能達到抑制肥胖的目標(biāo)，能發(fā)揮多大程度的效用，措施對權(quán)利人的損害程度等都需要體現(xiàn)在實證的數(shù)據(jù)分析中，但出于技術(shù)與成本的考慮，公權(quán)力機關(guān)在做出這些決斷時可能并非都依賴于科學(xué)的數(shù)據(jù)，很大程度上要憑借人們的經(jīng)驗積累。此外，有可能會出現(xiàn)幾個手段在促成目的實現(xiàn)的效果上存在程度上的差別，同時對權(quán)利的損害程度也不相同的情形，即可能A措施效果佳，但損害很大，而B措施效果欠佳，損害卻相對較小，實踐中的情形遠比此處理論上闡釋的更為復(fù)雜，此時決策者必須做出選擇，而這個過程或多或少都已經(jīng)包含了一定程度的價值衡量。
第三，均衡性原則。均衡性原則要求手段所促進的目的與手段所造成的損害之間必須成比例，主要解決目的與手段之間的利益衡量問題，其被認(rèn)為是比例原則的精髓。利益衡量本質(zhì)上是一種價值考量活動，均衡性原則也因而具有了抽象性與主觀性的特點，這也是比例原則被指摘“會流向主觀的、反理智的(情感主義的)后果”、會構(gòu)成“暴力統(tǒng)治”的主要原由。但質(zhì)疑的聲音并不能否定比例原則在理論與司法實踐中所發(fā)揮的積極作用，因此，更為重要的是如何克服均衡性原則適用的不足。運用均衡性原則對目的與手段進行評價時關(guān)鍵要解決兩個問題：首先，如何均衡？即怎樣判斷手段與目的是否合比例？換言之，權(quán)衡的具體法則應(yīng)是怎樣的？對此，學(xué)界提出了諸多有價值的理論，如羅伯特·阿列克西(Robert Alexy)的“分量公式”(“權(quán)重方程”)理論、劉權(quán)的“均衡性判斷公式”以及戴昕的直接用成本收益分析方法取代比例原則的觀點等。筆者無意對上述理論孰優(yōu)孰劣加以評價，但在確定具體法則時，應(yīng)秉持如下理念：無論適用哪一種理論，目的均旨在為均衡性原則提供更為客觀、更具操作性的衡量工具，從這個意義上來講，分析工具與均衡性原則之間也是一種“手段與目的”的關(guān)系。盡管比例原則內(nèi)含的權(quán)衡特質(zhì)讓其具有了方法論上的價值，但其還承載了“人權(quán)保障”“正義”等價值理念，因而也同時具有本體論的意義。若將比例原則與某一種分析工具相加比較，實際上相當(dāng)于將比例原則完全看作是一種利益衡量的工具而已，根本上降低了比例原則的地位。因而，對主張用成本收益分析方法直接取代比例原則的觀點筆者并不贊同，但將成本收益的分析方法引入比例原則，以降低均衡性原則適用的不確定性是值得稱贊的做法。事實上，“干預(yù)階梯”也為“合比例”的判斷提供了一個可以參照的標(biāo)準(zhǔn)，階梯理論將公權(quán)力干預(yù)對個人自治的影響程度從強到弱做出了排序，因此，在權(quán)衡過程中，干預(yù)措施越處于階梯的上端，就意味著此處的手段所造成的損害越高，若想證成這一措施合比例，就需要天平另一端手段所要實現(xiàn)的利益更大。其次，均衡什么？即在手段與目的之間進行平衡時，天平的兩端究竟可以放置哪些因素？相比較“怎么均衡”，“均衡什么”更為重要，前者可以看作是利益衡量的形式，而后者是利益衡量的實質(zhì)內(nèi)容。按照均衡性原則傳統(tǒng)的內(nèi)涵，應(yīng)是在手段所促成的公共利益與手段對個人權(quán)利所造成的損害之間進行衡量，即考量的是公共利益與私人利益。但從功能定位角度來看，均衡性原則更多地體現(xiàn)了效能原則，即在手段所促成的收益與所付出的成本之間進行權(quán)衡，避免出現(xiàn)高成本低收益的情形。因此，成本就不應(yīng)僅僅局限于對個體權(quán)利所造成的損害，凡因收益的實現(xiàn)所產(chǎn)生的“副作用”均應(yīng)被考量在內(nèi)，當(dāng)然，對個體權(quán)利的損害應(yīng)是最主要的因素，除此之外，手段的可實施性、可操作性、手段的社會可接受性，以及政府的財政支出成本等，都應(yīng)納入成本的范疇內(nèi)。同時，在權(quán)衡的過程中，還需要注意到一種手段在達成某一特定目的時，是否會對其他政策目的產(chǎn)生不利影響。以上文提及的針對高熱量和高糖食物征收消費稅為例。我國現(xiàn)行的消費稅是一種流轉(zhuǎn)稅，最終會通過產(chǎn)品價格轉(zhuǎn)嫁到消費者身上，由于不同社會階層人群的消費結(jié)構(gòu)以及對于稅負(fù)的承受度并不相同，消費稅最終對人群的影響程度就會存在差異，經(jīng)濟地位較高的人群受稅負(fù)影響的程度要較貧困人口的受影響程度低很多，這也意味著稅收的不利后果更多地是讓貧困人口來承擔(dān)，這會造成更大的不平等。在慢性病防控中，除了要追求群體健康的目標(biāo)之外，消除或減少健康的不平等也是極其重要的一面。于此情景下，判斷消費稅的征收是否合比例，除了征稅對個人自治所造成的損害之外，征稅所引起的不平等也應(yīng)作為成本的一個考量因素。
必須承認(rèn)，凡涉及價值衡量的活動，無論規(guī)則設(shè)計得多么盡善盡美，都不可避免地會有主觀性的因素介入其中，理論上提供的各種工具皆在為盡可能降低主觀性的影響而努力，期望通過規(guī)則的設(shè)計消除所有的主觀性因素是一種不切實際的想法。如為控制吸煙人數(shù)的增加，政府在室外公共場所推行戒煙的舉措是否具有合理性？就均衡性層面來講，需要在戒煙所帶來的公民整體健康收益與對公民自主權(quán)所造成的損害以及實施該項措施所應(yīng)支出的財政成本等因素之間進行權(quán)衡。無論采取“分量公式”，還是“均衡性判斷公式”，抑或“成本收益分析方法”，都無法將此處的收益與損害準(zhǔn)確換算為具體的阿拉伯?dāng)?shù)字，公式中所謂的數(shù)字也不過是人為衡量之后給出的結(jié)果，其客觀性有多大實難評價，任何一個決策者在做出利益衡量的結(jié)論時不可避免地會受到個人的法律與社會生活前見等主觀性因素影響。就此而言，比例原則僅是為我們對公權(quán)力行為的合理性判斷提供了一種思維導(dǎo)向和分析框架，對該原則的適用不可能如同解答數(shù)學(xué)難題一般套用已有的公式就可以得出結(jié)論。三個子原則的適用順序也并非是僵硬不變的，尤其是在必要性原則與均衡性原則之間，決策者可能并非只經(jīng)過一次理論的適用，往往需要在兩個原則之間來回穿梭，以求得最佳的答案。
?。ㄈ┤嵝愿深A(yù)措施的合法性事由
柔性干預(yù)措施主要是通過為公眾提供更多的健康選擇機會與更科學(xué)的健康知識，幫助人們樹立健康的生活理念，從而輔助人們做出更為健康的選擇。其目的在于培養(yǎng)公民個人自覺的健康意識，從而指引人們實施對自身健康有利的行為。這類措施不僅不會對個人自由產(chǎn)生影響，實質(zhì)上還有助于個人自由的實現(xiàn)，實施過程中也并無阻力。正因為如此，這類措施受到政府的普遍青睞，但其缺點在于短期內(nèi)無法取得成效。如建成和開放更多的公園、修建更為便利的自行車道、安裝更多的健身器材、增加農(nóng)貿(mào)市場蔬菜和水果的供應(yīng)量、普及健康知識、提供健康指導(dǎo)服務(wù)等都是政府可以選擇的干預(yù)手段。相比較公權(quán)力的積極干預(yù)，似乎消極的不作為更無任何問題，但在慢性病防控領(lǐng)域，有時候“什么都不做”也需要一定的合理性依據(jù)。政府在某一領(lǐng)域是否應(yīng)有所作為，涉及價值目標(biāo)的判斷。如果一項健康目標(biāo)的取得，需要政府采取一定積極措施，或者政府不采取一定的措施會對大眾造成損害時，而政府卻選擇了不作為，此時的行為應(yīng)受到譴責(zé)。
盡管飲食、煙、酒、運動習(xí)慣共同構(gòu)成了個人生活方式的主體內(nèi)容，但各個要素在公民個人生活中所發(fā)揮的作用不同，內(nèi)含的價值亦不同，公權(quán)力在采取干預(yù)措施時不可以照搬套用，即使是干預(yù)階梯中處于同一位階的干預(yù)措施，在不同的情境下其合理性亦存在差異。由于個人生活方式的選擇影響最直接的乃是個體自身，故在慢性病的防控中，應(yīng)盡量選擇對個體自由干預(yù)度較低的柔性措施，嚴(yán)格限制強制性措施的選擇，而對綜合性措施的選擇應(yīng)符合比例原則的要求。公權(quán)力所應(yīng)做的是給個人提供更多的選擇機會，而非直接代替?zhèn)€人做出選擇。“不要試圖強迫成年人過健康的生活、盡量減少未經(jīng)受影響者個人同意或未提供充分授權(quán)的程序正義安排的干預(yù)、盡量減少被視為過度干擾和與重要個人價值觀沖突的干預(yù)”。這是政府采取干預(yù)措施時需要考量的重要準(zhǔn)則。
五、結(jié)語
慢性病致病因素的復(fù)雜性決定了對慢性病的防控不可能單純依靠任一方力量來實現(xiàn)，而需要個體、社會和國家合力而為。群體健康目標(biāo)的實現(xiàn)，既依賴于個體健康意識的增強、良好生活方式的養(yǎng)成，也需要企業(yè)等其他社會組織體承擔(dān)起應(yīng)有的社會責(zé)任，更需要政府充分發(fā)揮其政策引導(dǎo)、行政行為干預(yù)等能動性作用，且政府在其中所發(fā)揮的作用具有全局性與傳導(dǎo)性，是慢性病防控中不可或缺的主體。公權(quán)力對于個人生活領(lǐng)域的介入必然會對公民健康權(quán)產(chǎn)生一定的影響，國家在保障和促進公民健康權(quán)的過程中，既要保持對公民健康自由的最基本尊重，克制權(quán)力的擴張沖動；亦要為國民健康權(quán)的整體實現(xiàn)提供制度性的支撐，對個人健康選擇加以適度干預(yù)。而干預(yù)策略的確定，要建基于本國公共衛(wèi)生實踐基礎(chǔ)之上，既要考慮人口健康目標(biāo)的實現(xiàn)，也要顧及公權(quán)力干預(yù)對個體造成的不利益；既要警惕以公共利益為借口隨意侵犯個人自由意志的行為，也要避免以個人主義為中心去思考公共衛(wèi)生問題，合理劃定公權(quán)力干預(yù)范圍，妥當(dāng)界定干預(yù)手段，為公權(quán)力促進個人健康生活方式的形成提供良性的制度保障。
【滿洪杰，華東政法大學(xué)教授，法學(xué)博士；牛春燕，山東大學(xué)法學(xué)院博士研究生。本文系2020年教育部人文社會科學(xué)重點研究基地重大項目“全球健康與人權(quán)教育”(項目號：20JJD82005)的階段性成果。】
Abstract：Non-communicable chronic diseases have become the most important public health problem in the world today，so the focus of public health services should be shifted from the traditional area of communicable diseases to the prevention and control of chronic diseases.Since bad living habits are the most direct cause of chronic diseases，the most effective measure to prevent and control chronic diseases is to promote healthy lifestyles for the individual citizen.The theories of equal health opportunity，the right to health from the perspective of human rights，and determinants of a healthy society provide justified reasons for the intervention of public power in individual health choices.In the current legal system，the intervention of public power is limited to flexible measures like health education，which shows respect for individual autonomy.However，it is inconsistent with the needs of current public health practice.We should expand diversified intervention means to encourage individuals to make healthy choices under the guidance of the management model.The“ladder of intervention”outlines a panoramic view of the intervention measures available to individuals at the health level.However，for the selection of specific measures，it is necessary to consider the public health objectives and the invasion of individual freedom，introduce the“legal reservation principle”and“proportionality principle”as policy analysis tools，and reasonably choose intervention measures at different levels on the ladder to properly handle the tension between public power and private rights.
Keywords：Public Health Service；Prevention and Control of Chronic Diseases；Right to Health；Personal Lifestyle；Ladder of Intervention
(責(zé)任編輯 李忠夏)
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