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醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷目床″X、救命錢，其規(guī)范合理使用關(guān)系著廣大參保群眾的切身利益。但一些個人出于占便宜的心理或被許以小恩小惠，實施騙保行為，不僅損害全體參保人利益，破壞醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性，更涉嫌違法違規(guī)。
國家醫(yī)保局近期先后公布兩期個人騙取醫(yī)保基金典型案例；此前，最高人民法院披露4起個人醫(yī)保騙保犯罪案件，引發(fā)了廣泛的社會關(guān)注。
與定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點藥店有組織騙保金額動輒以百萬元計不同，個人騙取醫(yī)保基金金額一般不算大。國家醫(yī)保局在通報中提醒，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷目床″X、救命錢，其規(guī)范合理使用關(guān)系著廣大參保群眾的切身利益。曝光個人騙取醫(yī)保基金典型案例，反映了監(jiān)管部門嚴厲打擊相關(guān)違法犯罪的堅定決心。
個人騙保類型多，占便宜有可能觸犯法律
個人騙取醫(yī)?；?，有人是蓄意為之，有人是幫別人忙，覺得就是個小事情。無論是哪一種出發(fā)點，都可能踩到法律紅線。
國家醫(yī)保局的通報案例中，大多是蓄意為之。比如，2023年初，廣東省深圳市的李某看到網(wǎng)上有人說“醫(yī)保套現(xiàn)”，便萌生利用他人醫(yī)保賬戶倒賣藥品賺錢的想法，隨后從網(wǎng)上尋找愿意提供深圳醫(yī)保賬戶信息的網(wǎng)友，為其提供“醫(yī)保套現(xiàn)”服務(wù)。2023年2月至2024年7月期間，李某利用從網(wǎng)友處獲取的醫(yī)保賬戶信息，頻繁冒名前往深圳市多家醫(yī)院、藥店就醫(yī)購藥，隨后將藥品以低于市場價的價格倒賣給某藥店店主王某，從而套取現(xiàn)金，再返還一定比例的錢款給提供賬戶信息的網(wǎng)友。經(jīng)統(tǒng)計，李某先后多次冒名買藥并倒賣，共騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金9.3萬余元。
湖北省孝感市云夢縣的邱某、柯某利用自身門診慢特病醫(yī)保待遇，虛開器官移植抗排異藥品，并將這些藥品倒賣，致使醫(yī)保基金遭受重大損失。其中，邱某涉案金額超18萬元，柯某涉案金額近8萬元，二人共同犯罪金額超4萬元。
組織或參與倒賣“回流藥”、開具虛假票據(jù)騙保等個人騙取醫(yī)保基金行為，同樣是處心積慮，必須嚴厲打擊。
通報案例中，也有因占便宜心態(tài)而觸犯法律的。比如吉林省白城市鎮(zhèn)賚縣的高某，2022年7月2日因交通事故住院，醫(yī)療費用已由肇事方支付，不符合醫(yī)保報銷條件。但高某隱瞞第三方賠付事實，前往鎮(zhèn)賚縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心申請報銷，違規(guī)套取醫(yī)保基金2.7萬余元。天津的張某利用朋友的醫(yī)保卡做門診檢查、辦理住院、實施手術(shù)。由于張某與其朋友年齡相仿、相貌相似，未被就診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)，從而騙取醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)療費用1.1萬元。
值得注意的是，很多涉醫(yī)保基金違法案件參與者本以為只是占個小便宜，但一旦形成鏈條或金額達到數(shù)額較大標準，既有可能被移送司法機關(guān)，又會面臨長期信用與參保權(quán)限方面的懲戒。
量大面廣監(jiān)管難點多，大數(shù)據(jù)模型成篩查幫手
“大夫，給我開點膏藥。”“怎么了？”“我媽膝蓋疼，她居民醫(yī)保報得少，您給我寫個診斷，以我名義開得了。”雖然代開藥不合規(guī)，但因為來開藥的參保人是熟臉兒，社區(qū)醫(yī)生就順手寫了診斷，開出3盒關(guān)節(jié)止痛膏。
在各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機構(gòu)，類似事件時有發(fā)生。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管困難復雜且具有長期性。參保人基數(shù)龐大、就醫(yī)場景分散，跨省異地就醫(yī)、線上線下結(jié)合、私營與公立機構(gòu)并存，使得監(jiān)督范圍難以覆蓋全域；社會關(guān)系網(wǎng)與“熟人社會”現(xiàn)象在部分地區(qū)普遍存在：親友互幫、熟人介紹等情形常被視為“人情往來”，容易出現(xiàn)醫(yī)保制度所禁止的冒用、代付或出借醫(yī)?？ǖ痊F(xiàn)象；同時，職業(yè)騙保團伙分工日益專業(yè)化、手段多元化，給傳統(tǒng)的人工核查與線索舉報帶來挑戰(zhàn)。
不僅如此，跨部門數(shù)據(jù)共享受限以及基層監(jiān)管力量不足等因素，也限制了醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度。在中部省份一個300多萬人口的地市，監(jiān)管人員人均承擔460多家醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)管任務(wù)，難度可見一斑。
面對如此嚴峻的監(jiān)管形勢，有人認為，個人違法違規(guī)涉案金額都是小錢，不如集中力量辦大案。中國政法大學教授張卿認為，這種觀點有一定局限性。雖然大案要案涉及金額大，對醫(yī)?；鸬闹苯記_擊明顯，但個人騙保行為數(shù)量眾多，累計損失也不容小覷，且可能引發(fā)不良示范效應(yīng)，破壞醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。
“國家醫(yī)保局公布的18起個人欺詐騙保典型案例顯示，個人騙保地域分布廣泛，欺詐手段多樣，包括冒名就醫(yī)、倒賣醫(yī)保藥品、制作虛假票據(jù)、重復報銷等。這種行為侵蝕了醫(yī)?；鸬幕A(chǔ)，破壞了醫(yī)保制度的可持續(xù)性。”張卿表示，若因案值小而放松監(jiān)管，會變相激勵更多投機行為，甚至可能導致小額騙保匯聚成巨大基金漏洞。
為破解醫(yī)?；鸨O(jiān)管難題，近年來，國家醫(yī)保局強化數(shù)據(jù)賦能監(jiān)管，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，已建立多場景數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，很多違法違規(guī)行為就是通過大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)的。有了大數(shù)據(jù)這個幫手，醫(yī)保基金監(jiān)管能力顯著提升。
目前，醫(yī)保部門綜合運用現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)篩查、飛行檢查等方式，加強大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等技術(shù)應(yīng)用，建立健全智能監(jiān)控機制，實現(xiàn)全要素監(jiān)管，強化行刑銜接、行紀銜接等懲罰手段，有力懲處違法行為、震懾違法者。
醫(yī)?；馂?3億多參保人的健康兜底，共同維護是責任
被許以小恩小惠就成為機構(gòu)騙取醫(yī)?；鸬膸蛢?，或?qū)⒆约旱尼t(yī)保待遇“惠及”他人……諸多個人違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈脑?，是一些參保人尚未建立醫(yī)?；鹗莾|萬群眾共濟共享的救命錢的“大醫(yī)保”觀念。他們錯誤地認為“醫(yī)?；鹗菄业腻X”，覺得既然是公家的錢，不用白不用。殊不知，醫(yī)保基金為13億多參保人的健康兜底，是老百姓的救命錢。只有維護好醫(yī)?；鸪?，才能發(fā)揮醫(yī)保抵御健康風險的作用。
守護好醫(yī)?；?，不是醫(yī)保監(jiān)管部門的獨角戲，而是全社會的共同責任。打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為不僅要出重拳，也需要社會各界共同參與。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關(guān)負責人表示，每一名參保人都應(yīng)自覺守護公共資源，一同構(gòu)建起聯(lián)防聯(lián)控體系，讓醫(yī)保這份民心工程在制度和實踐中都經(jīng)得起考驗。
早在2018年11月，國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，為進一步適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢，兩部門2022年對原獎勵辦法進行修訂，形成《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》。
辦法實施后，一些地方大幅提高最低獎勵標準，激發(fā)群眾參與熱情，由此發(fā)現(xiàn)不少大案要案線索。2024年11月，國家醫(yī)保局召開醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督暨舉報獎勵大會，為在維護醫(yī)?；鸢踩矫孀鞒鲐暙I的舉報人頒發(fā)獎金。2024年，全國共發(fā)放舉報獎勵754人次，獎勵金額共186.6萬元。
此外，以制度規(guī)范和懲處個人違法違規(guī)行為?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益，參保人有上述行為的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月；個人以騙保為目的，還應(yīng)處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
值得關(guān)注的是，日前結(jié)束征求意見的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則（草案）》中，除了細化對違法違規(guī)行為的定義和法律責任外，還規(guī)定“初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰”。
對此，張卿解釋：“立法的目的一方面是打擊違法，另一方面也希望通過教育警示提升守法觀念。實施細則與行政處罰法銜接，體現(xiàn)了寬嚴相濟、懲罰和教育相結(jié)合的原則。”
張卿認為，未來醫(yī)?；鸨O(jiān)管治理的關(guān)鍵，在于通過醫(yī)療保障法及相關(guān)法規(guī)、規(guī)章的制定和完善，構(gòu)建起精準的監(jiān)管系統(tǒng)，從根本上改變潛在騙保者的成本收益核算，使其因得不償失而不想騙；另一方面，應(yīng)考慮行為激勵，將行為經(jīng)濟學的智慧融入醫(yī)保監(jiān)管，從傳統(tǒng)的嚴懲重罰思維轉(zhuǎn)向更精細地引導幫助參保人避免非理性行為，從源頭上消除騙保動機。
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